Antagonistas del Calcio en Insuficiencia Cardíaca Diastólica
Los antagonistas del calcio se consideran una opción de Clase II (razonable pero no de primera línea) en la insuficiencia cardíaca diastólica, reservándose principalmente para el control de hipertensión o angina coexistente, ya que la evidencia de beneficio directo sobre la función diastólica es limitada. 1
Clasificación de Recomendación según Guías ACC/AHA
Las guías del American College of Cardiology/American Heart Association clasifican los antagonistas del calcio como Clase II para el tratamiento de la disfunción diastólica, lo que significa que pueden ser útiles pero no son tratamiento de primera línea 1. Esta clasificación contrasta con:
- Clase I (primera línea): Diuréticos, nitratos, y fármacos que suprimen la conducción AV en fibrilación auricular 1
- Clase II (razonable): Antagonistas del calcio, betabloqueadores, e inhibidores de la ECA 1
- Clase III (no recomendados): Agentes inotrópicos positivos en ausencia de disfunción sistólica 1
Evidencia Limitada de Beneficio Directo
La teoría versus la realidad: Aunque los antagonistas del calcio fueron propuestos para mejorar directamente la disfunción diastólica al aumentar la relajación ventricular o mejorar la compliance, existen pocos datos que indiquen que estos agentes ejerzan un efecto importante por este mecanismo de acción 1. Un estudio invasivo demostró que el verapamil, a pesar de revertir las tasas de llenado disminuidas medidas por Doppler, en realidad aumentó la presión telediastólica del ventrículo izquierdo (de 18.0 a 24.1 mmHg, p<0.001) y prolongó la constante de tiempo de relajación (de 45.8 a 53.2 ms, p=0.01) 2.
Indicaciones Específicas para su Uso
Los antagonistas del calcio están justificados en las siguientes situaciones clínicas específicas:
- Hipertensión persistente: Cuando la presión arterial no se controla adecuadamente con diuréticos, betabloqueadores e inhibidores de la ECA 1
- Angina coexistente: Particularmente los dihidropiridínicos pueden agregarse si hay angina concomitante 1
- Control de frecuencia cardíaca: Los no-dihidropiridínicos (verapamil, diltiazem) pueden mejorar el llenado diastólico al reducir la frecuencia cardíaca 1, 3
Diferencias Importantes entre Agentes
Evitar en insuficiencia cardíaca sistólica: En la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, los antagonistas del calcio están clasificados como Clase III (no beneficiosos) y pueden ser dañinos 1. Los agentes de primera generación (nifedipino de liberación rápida, verapamil, diltiazem) tienen efectos inotrópicos negativos y pueden empeorar la insuficiencia cardíaca 4, 5.
Amlodipino como excepción: Entre los antagonistas del calcio, el amlodipino ha demostrado efectos neutrales sobre la morbimortalidad en estudios grandes y es generalmente bien tolerado 1, 4, 5. Puede considerarse para el manejo de hipertensión o enfermedad isquémica en pacientes con insuficiencia cardíaca 1, 4.
Algoritmo de Tratamiento Recomendado
Primera línea:
- Diuréticos en dosis bajas (con monitoreo cuidadoso para evitar hipotensión) 1
- Nitratos para control sintomático 1
- Corrección de condiciones causales (revascularización para enfermedad coronaria, control de hipertensión sistémica) 1
Segunda línea (agregar si persisten síntomas o hipertensión):
- Betabloqueadores (beneficio adicional por reducción de frecuencia cardíaca) 1, 3
- Inhibidores de la ECA o ARA-II 1, 6, 3
- Antagonistas del calcio no-dihidropiridínicos (verapamil, diltiazem) para control de frecuencia 3
- Antagonistas del calcio dihidropiridínicos (amlodipino) si hay hipertensión o angina persistente 1
Advertencias Críticas
- Riesgo de hipotensión: Los pacientes con disfunción diastólica dependen de presiones de llenado elevadas para mantener un gasto cardíaco adecuado, por lo que son propensos a desarrollar hipotensión 1
- No usar en disfunción sistólica: Los antagonistas del calcio (excepto amlodipino) deben evitarse en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida 1
- Monitoreo estrecho: Iniciar con dosis pequeñas y monitorear cuidadosamente para evitar efectos adversos 1
- Evidencia de superioridad ausente: No existe evidencia actual sobre la superioridad de fármacos antihipertensivos específicos en la insuficiencia cardíaca diastólica 1