What is the wound protocol for a diabetic patient with peripheral artery disease (PAD) and a non-infected wound?

Protocolo de Heridas para Paciente Diabético con Enfermedad Arterial Periférica y Herida No Infectada

El protocolo debe priorizar la revascularización urgente como primera línea de tratamiento para restaurar flujo sanguíneo directo a al menos una arteria del pie, seguido de un plan integral que incluya desbridamiento, descarga de presión, control glucémico estricto y manejo cardiovascular agresivo. 1, 2

Evaluación Vascular Inicial (Paso 1)

Realizar evaluación hemodinámica inmediata para determinar la severidad de la isquemia y el potencial de cicatrización:

• Medir índice tobillo-brazo (ABI): Un ABI <0.9 confirma enfermedad arterial periférica; un ABI <0.6 indica isquemia significativa que compromete la cicatrización 1
• Si ABI >1.4 (arterias no compresibles): Medir índice dedo-brazo (TBI) con formas de onda Doppler; un TBI ≤0.70 confirma enfermedad arterial periférica 1
• Medir presión del dedo del pie: Presiones <30 mmHg predicen cicatrización severamente comprometida 1
• Medir presión transcutánea de oxígeno (TcPO₂): Valores <25 mmHg indican isquemia crítica 1
• Presión de perfusión cutánea: Valores ≥40 mmHg aumentan la probabilidad de cicatrización en al menos 25% 1

Criterios para Revascularización Urgente (Paso 2)

Considerar revascularización urgente (dentro de 24 horas) si se cumple CUALQUIERA de los siguientes criterios:

• Presión del dedo <30 mmHg 1
• TcPO₂ <25 mmHg 1
• Presión del tobillo <50 mmHg 1
• ABI <0.5 1

Considerar revascularización electiva si:

• La herida no mejora después de 6 semanas de manejo óptimo, independientemente de los resultados de las pruebas 1

Protocolo de Revascularización

• Evaluación anatómica completa: Realizar imagen vascular de toda la circulación arterial de la extremidad inferior con visualización detallada de arterias infrapoplíteas y pedias usando ultrasonido Doppler color, angiografía por tomografía computarizada, angiografía por resonancia magnética o angiografía digital de sustracción intraarterial 1
• Objetivo de revascularización: Restaurar flujo pulsátil directo a al menos una arteria del pie, preferiblemente la que irriga la región anatómica de la herida, logrando presión de perfusión cutánea ≥40 mmHg, presión del dedo ≥30 mmHg o TcPO₂ ≥25 mmHg 1, 2
• Selección de técnica: La decisión entre técnicas endovasculares y cirugía de bypass debe hacerse en equipo multidisciplinario basándose en distribución morfológica de la enfermedad arterial periférica, disponibilidad de vena autóloga, comorbilidades del paciente y experiencia local 1, 2

Manejo Local de la Herida Post-Revascularización (Paso 3)

Desbridamiento

• Realizar desbridamiento quirúrgico agudo de todo tejido no viable como estándar de oro; repetir según sea necesario 2, 3
• El desbridamiento debe ser frecuente y completo para remover tejido necrótico y promover cicatrización 1

Selección de Apósitos

• Usar apósitos que mantengan ambiente húmedo mientras absorben exudado sin causar maceración del tejido perilesional 2
• NO usar rutinariamente: Apósitos antimicrobianos o antisépticos tópicos, miel o productos relacionados con abejas, apósitos de colágeno o alginato, fenitoína tópica, productos celulares o acelulares de sustitutos de piel 2

Descarga de Presión

• Implementar descarga de presión individualizada para minimizar presión excesiva o persistente en el sitio de la úlcera usando dispositivos de descarga removibles como botas para caminar o calzado especializado 2, 3

Terapias Farmacológicas Específicas (Paso 4)

Terapia Tópica Aprobada

• Becaplermin gel 0.01%: Único medicamento tópico aprobado por FDA para úlceras diabéticas neuropáticas de extremidades inferiores que se extienden al tejido subcutáneo o más allá; aplicar una vez al día en capa delgada sobre la úlcera, cubrir con apósito húmedo con solución salina, enjuagar después de 12 horas 2, 4

Terapias Adyuvantes (Considerar Caso por Caso)

• Terapia de presión negativa (NPWT): Puede usarse para lograr cicatrización después de revascularización y amputación menor cuando el cierre primario o secundario diferido no es factible 2
• Oxigenoterapia hiperbárica: Considerar como terapia adyuvante a la revascularización para úlceras diabéticas neuro-isquémicas o isquémicas que no han sanado con cuidado estándar 2
• Dispositivos de compresión neumática intermitente arterial: Pueden considerarse para aumentar la cicatrización de heridas o mejorar el dolor isquémico en reposo en pacientes con isquemia crítica 2

Terapias NO Recomendadas

• Evitar: Prostanoides como terapia rutinaria 2

Optimización Médica del Huésped (Paso 5)

Control Glucémico

• Mantener control glucémico estricto con monitoreo continuo de glucosa cuando esté disponible 2, 5
• Individualizar objetivos de HbA1c según comorbilidades, duración de diabetes y expectativa de vida 1

Manejo Cardiovascular Obligatorio

Todos los pacientes deben recibir:

• Cesación de tabaquismo: Apoyo intensivo para dejar de fumar 1, 2
• Tratamiento de hipertensión: Control agresivo de presión arterial 1
• Estatina: Prescripción obligatoria independientemente de niveles de lípidos 1, 2
• Antiagregación plaquetaria: Aspirina en dosis baja o clopidogrel 1, 2

Control de Edema y Dolor

• Implementar control de edema mediante elevación de extremidad y compresión apropiada cuando no esté contraindicada 2
• Manejo óptimo del dolor para facilitar adherencia al tratamiento 2

Seguimiento y Monitoreo (Paso 6)

• Reevaluar estado vascular y progreso de cicatrización regularmente cada 1-2 semanas 3
• Manejo por equipo multidisciplinario que incluya especialistas vasculares, expertos en cuidado de heridas, endocrinólogos y otros especialistas relevantes 1, 3
• Si no hay mejoría en 6 semanas: Reevaluar perfusión y considerar revascularización adicional 1

Trampas Comunes a Evitar

• No retrasar la evaluación vascular y revascularización: "El tiempo es tejido" en úlceras diabéticas isquémicas; la demora aumenta el riesgo de amputación mayor 1, 3
• No confiar únicamente en ABI en pacientes con arterias calcificadas: Usar TBI, presión del dedo, TcPO₂ o presión de perfusión cutánea cuando ABI >1.4 1, 3
• No atribuir la mala cicatrización a microangiopatía diabética: La macroangiopatía (enfermedad arterial periférica) es la causa principal de mala cicatrización, no la microangiopatía 1
• No tratar sin desbridamiento adecuado: El tejido necrótico impide la cicatrización y debe removerse completamente 2, 3
• No olvidar la descarga de presión: La presión persistente en el sitio de la úlcera impide la cicatrización incluso con perfusión adecuada 2, 3

Pronóstico

• Con revascularización exitosa: Tasas de salvamento de extremidad de 80-85% y cicatrización de úlcera en >60% a los 12 meses 1
• Sin revascularización en isquemia crítica: Alto riesgo de amputación mayor 1
• Mortalidad a 5 años: Aproximadamente 50% en pacientes diabéticos con úlcera del pie y enfermedad arterial periférica, enfatizando la importancia del manejo cardiovascular agresivo 1