Estratégias de Manejo para Pacientes Imunossuprimidos: Cadeias Hematológicas e Imunológicas
Prevenção de Infecções em Pacientes Imunossuprimidos
A profilaxia antimicrobiana deve ser implementada em pacientes com alto risco de infecções oportunistas, particularmente aqueles recebendo quimioterapia baseada em análogos de purina ou bendamustina, com cotrimoxazol para prevenção de pneumocistose. 1
Rastreamento e Profilaxia Viral
- Pacientes devem ser rastreados para hepatite B antes de iniciar terapia imunossupressora prolongada, com profilaxia antiviral considerada para aqueles com evidência de infecção por HBV 1
- A reativação do HBV pode ocorrer até 12 meses após o tratamento com agentes depletores de células B, exigindo monitoramento prolongado após cessação da profilaxia antiviral 1
- Entecavir ou tenofovir são preferíveis à lamivudina em receptores de transplante de medula óssea devido à maior barreira à resistência medicamentosa 1
Vacinação e Imunoglobulinas
- Vacinação pneumocócica e influenza sazonal é recomendada em pacientes com leucemia linfocítica crônica em estágio inicial 1
- Imunoglobulina sistêmica profilática não impacta a sobrevida global, sendo recomendada apenas em pacientes com hipogamaglobulinemia grave e infecções recorrentes 1
- Pacientes tratados com corticosteroides não imunes à varicela devem receber profilaxia com imunoglobulina varicela-zoster se expostos 2
Redução Gradual de Corticosteroides: Abordagem Algorítmica
A redução de corticosteroides deve ser realizada gradualmente ao longo de pelo menos 4 semanas para minimizar o risco de insuficiência adrenal e síndrome de retirada, com monitoramento rigoroso de sinais de reativação da doença. 1
Protocolo de Redução em Receptores de Transplante com Criptococose
- Reduzir corticosteroides antes dos inibidores de calcineurina, pois estes últimos possuem atividade anticriptocócica direta 1
- Espaçar a redução dos imunossupressores ao longo do tempo para evitar síndrome de reconstituição imune (IRIS) 1
- A eliminação escalonada dos imunossupressores após início da terapia antifúngica é a abordagem prudente 1
Protocolo de Redução em Aloenxerto Renal Falido
Para pacientes em diálise com aloenxerto falido:
- Mês 0-3: Interromper antimetabólito, manter inibidor de calcineurina (CNI) em dose baixa ± prednisona em dose baixa 1
- Mês 6: Reduzir CNI em 50% ± prednisona em dose baixa 1
- Mês 9: Considerar redução adicional de CNI ou manutenção de prednisona 5 mg 1
- Mês 12: Considerar cessação de toda imunossupressão se não houver sinais de síndrome de intolerância ao enxerto e sem aumento significativo no valor de CPRA 1
Redução em Toxicidades Relacionadas a Inibidores de Checkpoint Imune
- Para eventos adversos imunorrelacionados graves, iniciar metilprednisolona IV 1-2 mg/kg, convertendo para esteroides orais quando apropriado 1
- A redução deve ocorrer ao longo de pelo menos 4 semanas após melhora dos sintomas 1
- Redução muito rápida pode causar recidiva ou piora dos efeitos adversos 1
Complicações Hematológicas da Imunossupressão
Anemia Hemolítica Autoimune
Pacientes com anemia hemolítica grau 3 (Hgb < 8.0 g/dL) devem descontinuar permanentemente o inibidor de checkpoint imune e receber prednisona 1-2 mg/kg/dia, com consulta hematológica imediata. 1
- Grau 1 (Hgb < LLN a 10.0 g/dL): Continuar terapia com acompanhamento clínico rigoroso 1
- Grau 2 (Hgb < 10.0 a 8.0 g/dL): Suspender tratamento e considerar fortemente descontinuação permanente; administrar prednisona 0.5-1 mg/kg/dia 1
- Grau 4 (consequências potencialmente fatais): Descontinuar permanentemente, admitir paciente, prednisona IV 1-2 mg/kg/dia; se sem melhora, iniciar rituximab, IVIG, ciclosporina A ou micofenolato mofetil 1
Trombocitopenia e Anemia Resistente a Eritropoietina
- Achados hematológicos incluindo trombocitopenia e anemia resistente a agentes estimuladores de eritropoietina podem indicar síndrome de intolerância ao enxerto em receptores de transplante 1
- Marcadores inflamatórios elevados (ferritina, PCR, VHS) frequentemente acompanham essas citopenias 1
Síndrome de Intolerância ao Enxerto (GIS)
A síndrome de intolerância ao enxerto ocorre em 30-50% dos pacientes dentro de 1 ano após falha do aloenxerto e início de diálise, apresentando-se com febre, hematúria macroscópica, aumento do enxerto ou sensibilidade. 1
Manejo da GIS
- Pulso de esteroides seguido de redução gradual de esteroides 1
- Pacientes com GIS recorrente requerem nefrectomia do enxerto ou embolização 1
- Infecções ou malignidades devem ser descartadas antes do diagnóstico de GIS 1
- Risco 7 vezes maior de internações por doenças febris sem fonte infecciosa identificada dentro de 6 meses após retirada da imunossupressão 1
Monitoramento de Pacientes Imunossuprimidos
Vigilância de Infecções
- Uso de agentes imunossupressores, especialmente corticosteroides, deve ser restrito ao mínimo possível 1
- Profilaxia antibiótica e antiviral deve ser usada em pacientes com infecções recorrentes e/ou risco muito alto de desenvolver infecções 1
- Pacientes devem ser monitorados rigorosamente por até 1 ano após descontinuação da imunoterapia, pois eventos adversos imunorrelacionados podem ocorrer a qualquer momento 1
Monitoramento Laboratorial
- Hemograma completo com diferencial, função hepática e renal devem ser avaliados regularmente 1
- Níveis de hemoglobina devem ser monitorados semanalmente até que o processo de redução de corticosteroides esteja completo 1
- Eletrólitos séricos, pressão arterial e sintomas clínicos devem guiar ajustes de dose de fludrocortisona em pacientes com insuficiência adrenal 3
Armadilhas Comuns a Evitar
- Nunca descontinuar corticosteroides abruptamente: Pode levar a insuficiência adrenocortical e crise adrenal potencialmente fatal 3, 2
- Não ignorar exposição a varicela ou sarampo: Podem ter curso grave ou fatal em pacientes não imunes recebendo corticosteroides 2
- Evitar retirada rápida de imunossupressão em receptores de transplante: Pode precipitar IRIS e rejeição do órgão 1
- Não interromper fludrocortisona completamente quando hipertensão se desenvolve: Reduzir dose ao invés de parar 3