Cuándo Agregar un Calcioantagonista a Captopril y Clortalidona
Se debe agregar un calcioantagonista (bloqueador de canales de calcio) cuando la presión arterial permanece por encima de la meta (≥140/90 mmHg o ≥130/80 mmHg en diabéticos) a pesar del tratamiento con captopril y clortalidona a dosis óptimas o máximas toleradas. 1
Algoritmo de Decisión para Terapia de Paso 3
La combinación de tres medicamentos antihipertensivos está indicada cuando:
- La presión arterial no está controlada después de optimizar las dosis de captopril (IECA) y clortalidona (diurético tipo tiazida) 1
- Antes de agregar un tercer fármaco, confirme que los medicamentos actuales están a dosis óptimas o máximas toleradas 1
- La combinación recomendada es: IECA + diurético tipo tiazida + calcioantagonista dihidropiridínico 1
Selección del Calcioantagonista
Prefiera un calcioantagonista dihidropiridínico de acción prolongada (como amlodipino) en lugar de no-dihidropiridínicos (verapamilo o diltiazem) cuando se combina con un IECA 1:
- Los dihidropiridínicos evitan el riesgo de bradicardia excesiva o bloqueo cardíaco que puede ocurrir con no-dihidropiridínicos 1
- Amlodipino demostró eficacia comparable a clortalidona en reducir eventos cardiovasculares en diabéticos (excepto insuficiencia cardíaca) 1
- Los calcioantagonistas de acción corta (nifedipino de liberación inmediata) están contraindicados por activación simpática refleja 1
Consideraciones Especiales por Población
En Pacientes Diabéticos:
- Meta de presión arterial más estricta: <130/80 mmHg 1
- Los calcioantagonistas son particularmente útiles como parte de terapia combinada 1
- Redujeron eventos cardiovasculares comparados con placebo en múltiples estudios 1
- La combinación IECA + calcioantagonista + diurético tipo tiazida es la estrategia estándar de Paso 3 1
En Pacientes con Enfermedad Renal Crónica:
- El captopril (IECA) debe mantenerse como base del tratamiento por su efecto renoprotector 1
- Agregar calcioantagonista cuando la presión arterial permanece elevada 1
- Monitorear creatinina sérica y potasio al menos anualmente 1
En Pacientes con Enfermedad Coronaria:
- Los calcioantagonistas son apropiados para controlar isquemia recurrente o hipertensión persistente 1
- Verapamilo y diltiazem tienen la mayor base de evidencia en angina inestable/IMSEST, pero requieren precaución con disfunción ventricular 1
- Los dihidropiridínicos de acción prolongada son preferibles en combinación con IECA 1
Advertencias Importantes
Evite estas combinaciones peligrosas:
- No use calcioantagonistas no-dihidropiridínicos (verapamilo, diltiazem) en pacientes con edema pulmonar o disfunción ventricular izquierda severa 1
- Nunca use nifedipino de liberación rápida sin betabloqueador concomitante 1
- No combine dos IECA o un IECA con un ARA-II (aumenta eventos adversos sin beneficio) 1
Hipertensión Resistente (Paso 4)
Si la presión arterial permanece ≥140/90 mmHg después de captopril + clortalidona + calcioantagonista a dosis óptimas:
- Considere agregar espironolactona (antagonista de receptor mineralocorticoide) como cuarto fármaco 1
- La espironolactona es efectiva en hipertensión resistente y puede preservar mejor la función endotelial que aumentar la dosis de clortalidona 1, 2
- Monitoree potasio sérico estrechamente por riesgo de hiperkalemia 1
- Solicite asesoría de especialista 1
Monitoreo Después de Agregar el Calcioantagonista
- Evalúe la respuesta de presión arterial en 4-12 semanas 1
- Monitoree creatinina sérica y potasio, especialmente en pacientes con enfermedad renal 1
- Vigile edema periférico (efecto adverso común de dihidropiridínicos) 1
- Si aparece edema con calcioantagonista pero la presión requiere control adicional, considere espironolactona en lugar de aumentar la dosis del calcioantagonista 1