Terapia del Tumore della Vescica Muscoloinvasivo
La cistectomia radicale con dissezione dei linfonodi pelvici, preceduta da chemioterapia neoadiuvante a base di cisplatino, rappresenta il trattamento standard per il carcinoma vescicale muscoloinvasivo (stadio T2-T3). 1
Approccio Chirurgico Standard
La cistectomia radicale è il trattamento di elezione per i pazienti con malattia muscoloinvasiva (stadio II e III). 2
Tecnica Chirurgica Ottimale
- Negli uomini: cistoprostatectomia con formazione di derivazione urinaria 2
- Nelle donne: cistectomia con isterectomia (comunemente eseguita) seguita da derivazione urinaria 2
- La dissezione bilaterale dei linfonodi pelvici è componente integrale della gestione chirurgica, includendo come minimo i linfonodi iliaci comuni, iliaci interni, iliaci esterni e otturatori 1, 2
- Una dissezione linfonodale più estesa (che può includere i linfonodi iliaci comuni o anche i para-aortici/paracavali inferiori) aumenta il numero di linfonodi esaminati, migliora l'identificazione di linfonodi positivi ed è associata a migliore sopravvivenza e minore tasso di recidiva pelvica 2
Opzioni di Derivazione Urinaria
- Condotto ileale o serbatoio urinario interno con drenaggio alla parete addominale o all'uretra 2
- La neovescica ortotopica fornisce funzione vescicale simile a quella nativa, con rischio aumentato di incontinenza notturna o ritenzione urinaria che richiede autocateterismo intermittente 2
- Controindicazioni relative al drenaggio uretrale: carcinoma in situ nei dotti prostatici o margine uretrale positivo 2
Chemioterapia Neoadiuvante
La chemioterapia neoadiuvante a base di cisplatino deve essere somministrata prima della cistectomia radicale per tumori T2-T3. 1
- Due grandi trial randomizzati e una meta-analisi supportano l'uso della chemioterapia neoadiuvante prima della cistectomia per malattia T2 e T3 2
- Il beneficio di sopravvivenza dimostrato (5% a 5 anni) incoraggia l'uso della chemioterapia di combinazione a base di platino 2
- La chemioterapia neoadiuvante è preferita rispetto all'adiuvante perché meglio tollerata e più pazienti riescono a ricevere terapia efficace prima piuttosto che dopo l'intervento 3
- La chemioterapia a base di cisplatino combinata con cistectomia radicale di alta qualità e dissezione linfonodale pelvica completa migliora la sopravvivenza rispetto alla sola cistectomia 3
Nota Importante sulla Chemioterapia Adiuvante
- La chemioterapia adiuvante dopo cistectomia non è raccomandata per la pratica clinica di routine, poiché i trial disponibili forniscono evidenza insufficiente 2, 1
Cistectomia Parziale
La cistectomia parziale può essere considerata in meno del 5% dei casi quando il tumore invasivo si sviluppa in un'area della vescica dove è possibile rimuovere un margine adeguato di tessuto molle e almeno 2 cm di urotelio non coinvolto insieme al tumore, senza compromettere la continenza o ridurre significativamente la capacità vescicale. 2
- Più frequentemente raccomandata per lesioni che si sviluppano sulla cupola vescicale senza carcinoma in situ associato in altre aree dell'urotelio 2
- Controindicazioni relative: lesioni nel trigono o collo vescicale 2
- Può essere opzione per pazienti con malattia T2 con lesione solitaria in posizione adeguata per resezione segmentaria con margini adeguati 1
Strategie di Preservazione Vescicale
Gli approcci di preservazione vescicale rappresentano alternative ragionevoli alla cistectomia per pazienti selezionati, particolarmente quelli medicalmente non idonei alla chirurgia o che cercano un'alternativa. 2, 1
Componenti della Terapia Trimodale
- Resezione transuretrale (TUR) completa seguita da radioterapia da sola o con chemioterapia concomitante 2
- La TUR massimale e la chemioradioterapia concomitante sono opzioni per la preservazione vescicale 1
- Studi recenti dimostrano che la preservazione vescicale in pazienti adeguatamente selezionati può ottenere risultati di sopravvivenza simili alla cistectomia radicale 4
Considerazioni Importanti
- La qualità della chirurgia è predittore importante di sopravvivenza anche nei pazienti che ricevono chemioterapia 3
- La preservazione vescicale può portare a risultati oncologici accettabili e migliore qualità di vita in pazienti accuratamente selezionati 5
- L'analisi propensity-matched ha dimostrato nessuna differenza significativa nella sopravvivenza tra cistectomia radicale e chemioradioterapia di preservazione vescicale quando i pazienti sono propriamente selezionati 4
Trattamento della Malattia Stadio IV
La chemioterapia di combinazione a base di platino prolunga la sopravvivenza nella malattia metastatica. 2
- Regimi raccomandati: metotrexato-vinblastina-doxorubicina-cisplatino o gemcitabina-cisplatino 2
- Pazienti non idonei alla chemioterapia a base di cisplatino possono essere palliati con regimi a base di carboplatino o taxano singolo o gemcitabina 2
- Pazienti selezionati con malattia localmente avanzata (T4b N1) possono essere candidati per cistectomia e dissezione linfonodale o radioterapia definitiva dopo terapia sistemica 2
- La radioterapia palliativa può essere utilizzata per ridurre i sintomi 2
Valutazione della Risposta e Follow-up
Valutazione della Risposta
- La valutazione della risposta con cistoscopia e citologia è obbligatoria dopo trattamento con BCG e nei pazienti dopo strategia di preservazione vescicale 2
- La valutazione della risposta durante chemioterapia con i test radiografici iniziali è necessaria 2
Protocollo di Follow-up
Per pazienti trattati con strategia di preservazione vescicale: 2, 1
- Cistoscopia e citologia urinaria ogni 3 mesi durante i primi 2 anni
- Ogni 6 mesi successivamente
Dopo cistectomia: 2
- Controllo clinico ogni 3 mesi durante i primi 2 anni
- Successivamente ogni 6 mesi per 5 anni
Insidie Comuni da Evitare
- L'accuratezza della cistoscopia di stadiazione e della TUR è modesta, con sottostaging frequentemente riscontrato 2
- TC, ecografia e RM non possono predire accuratamente la vera profondità di invasione 2
- Fattori del paziente che possono precludere la dissezione linfonodale: cicatrizzazione severa secondaria a trattamenti o chirurgia precedenti, età avanzata o comorbidità severe 2
- Non ritardare il trattamento definitivo: il carcinoma vescicale muscoloinvasivo è aggressivo e richiede gestione tempestiva 5