Trattamento Adiuvante della Neoplasia Vescicale Muscolo-Invasiva
La chemioterapia adiuvante a base di cisplatino può essere considerata per pazienti con malattia residua ad alto rischio (≥pT3, pT4 o N+) dopo cistectomia radicale, sebbene la chemioterapia neoadiuvante sia fortemente preferita e rappresenti lo standard di cura basato su evidenze di livello superiore. 1, 2
Posizione della Chemioterapia Adiuvante
Evidenze Limitate per l'Uso Routinario
Le linee guida ESMO affermano chiaramente che, sebbene sembri esserci una differenza a favore della chemioterapia adiuvante nel carcinoma vescicale muscolo-invasivo, i trial disponibili forniscono evidenze insufficienti per l'uso routinario della chemioterapia adiuvante nella pratica clinica. 1
Una meta-analisi recente (2022) di dati individuali di pazienti da trial randomizzati controllati dimostra che la chemioterapia adiuvante a base di cisplatino migliora la sopravvivenza globale (HR = 0.82,95% CI = 0.70-0.96, p = 0.02), con un beneficio assoluto del 6% a 5 anni (dal 50% al 56%), che aumenta al 9% quando aggiustato per età, sesso, stadio pT e categoria pN. 3
Indicazioni Specifiche per la Chemioterapia Adiuvante
La chemioterapia adiuvante dovrebbe essere considerata specificamente per pazienti con malattia patologica T3, T4 o N+ alla cistectomia. 1, 4, 5
Una meta-analisi suggerisce un beneficio di sopravvivenza per la terapia adiuvante in questa popolazione ad alto rischio. 1
Preferenza per la Chemioterapia Neoadiuvante
Superiorità della Strategia Neoadiuvante
La chemioterapia neoadiuvante è preferita rispetto alla chemioterapia adiuvante sulla base di dati di evidenza di livello superiore. 1, 2
La chemioterapia neoadiuvante è meglio tollerata e più pazienti sono in grado di ricevere una terapia efficace prima piuttosto che dopo l'intervento chirurgico. 6
I tassi di inizio e completamento sono significativamente superiori per la chemioterapia neoadiuvante: l'88.6% dei pazienti inizia la NAC e l'83.5% completa i cicli pianificati, rispetto al 68.0% che inizia l'AC e solo il 35.5% che completa almeno quattro cicli (p < 0.001). 7
Razionale Clinico
Due grandi trial randomizzati e una meta-analisi supportano l'uso della chemioterapia neoadiuvante prima della cistectomia per malattia T2 e T3, con un beneficio di sopravvivenza dimostrato del 5% a 5 anni. 1, 2
La chemioterapia neoadiuvante a base di cisplatino deve essere somministrata prima della cistectomia radicale per tumori T2-T3. 2, 4
Regimi Chemioterapici Raccomandati
Schemi Preferiti
DDMVAC (methotrexate, vinblastine, doxorubicin e cisplatin dose-dense) con supporto di fattori di crescita per 3 o 4 cicli è preferito rispetto al MVAC standard basato su evidenze di categoria 1 che dimostrano che DDMVAC è meglio tollerato e più efficace della MVAC convenzionale nella malattia avanzata. 1, 8
Gemcitabina e cisplatino per 4 cicli rappresenta un'alternativa ragionevole al DDMVAC basata su evidenze di categoria 1 che dimostrano equivalenza al MVAC convenzionale nel contesto della malattia avanzata. 1, 2
CMV (cisplatino, methotrexate e vinblastine) per 3 cicli è un'altra opzione. 1
Considerazioni Pratiche
Per gemcitabina/cisplatino, sia i regimi a 21 che a 28 giorni sono accettabili, con migliore compliance di dose e minori ritardi usando lo schema a 21 giorni. 1
Il carboplatino non deve essere sostituito al cisplatino nel contesto perioperatorio. 1
Per pazienti con funzione renale borderline o disfunzione minima, può essere considerata una somministrazione frazionata di cisplatino (come 35 mg/m² nei giorni 1 e 2 o giorni 1 e 8), sebbene l'efficacia relativa rimanga indefinita. 1
Situazioni Cliniche Specifiche per la Chemioterapia Adiuvante
Malattia Residua Dopo Chemioterapia Neoadiuvante
Pazienti con malattia residua significativa (≥ypT3 e/o ypN+) nonostante la chemioterapia neoadiuvante hanno un rischio elevato di recidiva, con oltre il 50% che sviluppa una recidiva. 9
La chemioterapia adiuvante aggiuntiva in questi pazienti ad alto rischio potrebbe ridurre il rischio di recidiva (TTR mediano: 20 vs 9 mesi per ypT4b/ypN+; HR 0.43), sebbene non sia stata dimostrata una chiara differenza nella sopravvivenza globale. 9
La maggioranza dei pazienti (82.6%) che ricevono chemioterapia adiuvante dopo neoadiuvante passa a un regime diverso. 9
Insidie Comuni e Avvertenze
Problemi di Tollerabilità
La neutropenia di grado 3 o superiore è l'evento avverso più frequente (38%) con DDMVAC, mentre l'astenia di grado 1-2 è la più comune (81%). 8
Il 21.4% dei pazienti richiede una riduzione della dose durante il trattamento neoadiuvante. 8
Tempistica Chirurgica
Ritardare la cistectomia oltre 3 mesi dalla diagnosi può influenzare negativamente gli outcome. 5
Una linfoadenectomia inadeguata può perdere malattia nodale occulta. 5
Controindicazioni
- Per pazienti che non sono candidati al cisplatino, non esistono dati che supportino una raccomandazione per la chemioterapia perioperatoria. 1
Follow-up Post-Trattamento
Dopo cistectomia radicale: citologia urinaria, creatinina ed elettroliti ogni 3-6 mesi per 2 anni, poi secondo indicazione clinica. 1, 5
Imaging di torace, addome e pelvi ogni 3-12 mesi per 2 anni basato sul rischio di recidiva. 1, 5
Citologia da lavaggio uretrale ogni 6-12 mesi, particolarmente se era presente Tis nella vescica o nell'uretra prostatica. 1