Hipersensibilidade Tipo 4: Mecanismo e Manejo da Dermatite Maculopapular
Mecanismo Imunológico
A hipersensibilidade tipo 4 é uma reação imunológica tardia mediada por linfócitos T que se manifesta 24-72 horas após exposição ao antígeno, caracterizada por infiltração celular de linfócitos T CD4+ e CD8+ previamente sensibilizados que liberam citocinas inflamatórias causando dano tecidual local. 1
Cascata Inflamatória
Fase de sensibilização: Células T de memória são ativadas após primeiro contato com o antígeno, criando memória imunológica 1
Fase efetora: Na reexposição, linfócitos T liberam linfocinas (interferon-gama, TNF-alfa, IL-2) que induzem vasodilatação, edema, deposição de fibrina e recrutamento massivo de células inflamatórias 1
Cronologia característica: A reação inicia 5-6 horas após exposição, atinge pico máximo em 48-72 horas, e pode persistir por dias 1
Subtipos Funcionais
A hipersensibilidade tipo 4 foi reclassificada em quatro subtipos baseados nos padrões de citocinas e células efetoras 2:
Tipo IVa (Th1/monócitos): Mediado por IFN-γ, IL-1, IL-2; responsável por dermatite de contato 1, 2
Tipo IVb (Th2/eosinófilos): Mediado por IL-4, IL-5, IL-13; causa exantemas maculopapulares com eosinofilia 2
Tipo IVc (CD8+ citotóxico): Mediado por perforina, granzima B, Fas-ligante; responsável por reações bolhosas graves (Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica) 1, 2
Tipo IVd (neutrófilos): Mediado por IL-8, GM-CSF; causa pustulose exantemática generalizada aguda 2
Relação com Exantema Maculopapular Pruriginoso
Características Clínicas
Exantemas maculopapulares representam 30-40% das reações cutâneas a medicamentos e são tipicamente mediados por subtipos IVa ou IVb 1
Manifestação temporal: Surgem dias a semanas após início da exposição ao agente causador, podendo raramente aparecer após meses 1
Graduação de gravidade 1:
- Grau 1: <10% da superfície corporal
- Grau 2: 10-30% da superfície corporal
- Grau 3: >30% da superfície corporal
Prurido associado: Varia de leve/localizado (grau 1) a intenso/generalizado e constante, limitando atividades diárias e sono (grau 3) 1
Fisiopatologia Específica
Dermatite de contato alérgica: Mediada principalmente por subtipos IVa e IVc, onde antígenos externos são apresentados em moléculas MHC classe I aos linfócitos T CD8+ 1
Reações medicamentosas: Frequentemente representam sobreposição de vias de citocinas, com uma reação preferencial dominando o quadro clínico final 2
Abordagem Diagnóstica
Investigação Clínica
História detalhada: Documentar sintomas específicos, cronologia de aparecimento, e identificar o agente incitante exato no prontuário eletrônico 3, 1
Exame físico direcionado: Avaliar distribuição das lesões, porcentagem de superfície corporal acometida, presença de bolhas ou descamação 1
Testes Específicos
Patch test (teste de contato): Padrão-ouro para dermatite de contato alérgica, com sensibilidade de 60-80% (resultado negativo não exclui diagnóstico) 1
Testes selecionados conforme gravidade: Em reações graves, considerar biópsia cutânea e imunofluorescência se suspeita de reações bolhosas 4
Manejo Terapêutico
Princípios Fundamentais
A identificação rápida e suspensão imediata do agente causador são essenciais, pois rechallenge pode levar a reação grave e potencialmente fatal, ocorrendo muito mais rapidamente que na exposição inicial. 1
Algoritmo de Tratamento por Gravidade
Reações Grau 1 (leves, <10% superfície corporal):
- Suspender agente causador imediatamente 1
- Aplicar corticosteroides tópicos de alta potência nas áreas afetadas não mais que 3-4 vezes ao dia 5
- Emolientes de alto conteúdo lipídico aplicados liberalmente e frequentemente 4
- Não utilizar anti-histamínicos sedativos em idosos (risco de demência) 4
Reações Grau 2-3 (moderadas a graves, >10% superfície corporal):
- Corticosteroides sistêmicos são a base do tratamento: prednisona 0,5-1 mg/kg/dia via oral 1, 6
- Prescrever criteriosamente para reduzir complicações a curto e longo prazo 1
- Manter dose supressiva inicial por 4-10 dias até obter resposta clínica satisfatória 6
- Após controle, reduzir gradualmente a dose ao menor nível efetivo 6
Estratégias de Prevenção de Recorrência
A troca direta do agente causador para agente não-reativo cruzado é altamente efetiva, resultando em apenas 3-6% de reações recorrentes. 1
Armadilhas Comuns
Pré-medicação com corticosteroides e anti-histamínicos NÃO é eficaz para prevenir reações recorrentes quando o mesmo agente é reutilizado 1
Evitar rechallenge com medicamento causador: Pode desencadear reação muito mais grave e rápida que a inicial 1
Não confundir com alergia a iodo ou frutos do mar: Estas não requerem pré-medicação para meios de contraste 3