What are the mechanisms of action, benefits, and contraindications of contraceptives (anticonceptivos)?

Anticonceptivos: Mecanismos de Acción, Beneficios y Contraindicaciones

Los anticonceptivos funcionan principalmente mediante tres mecanismos: supresión de la ovulación (hormonales combinados), espesamiento del moco cervical (progestágenos), y prevención de la implantación (DIU de cobre), con eficacia que varía desde <1% de falla anual para métodos de acción prolongada hasta 7-9% para métodos orales con uso típico. 1, 2

Mecanismos de Acción por Tipo de Anticonceptivo

Anticonceptivos Hormonales Combinados (AHC)

• Mecanismo primario: Supresión de gonadotropinas que inhibe la ovulación 1
• Mecanismos secundarios:
  • Alteraciones en el moco cervical que dificultan la entrada de espermatozoides al útero 1
  • Cambios endometriales que reducen la probabilidad de implantación 1
• Disponibles en: Píldoras orales, parche transdérmico, anillo vaginal 3, 4

Anticonceptivos Solo con Progestágeno

• Píldoras de progestágeno solo (POP): Actúan principalmente espesando el moco cervical, NO mediante inhibición de ovulación 3
• DMPA (Depo-Provera): Inyectable de acción prolongada cada 3 meses 3
• Implante subdérmico: Liberación continua de progestágeno por 3-5 años 3
• DIU de levonorgestrel (LNG-IUD): Efecto local en endometrio y moco cervical 3

Dispositivos Intrauterinos No Hormonales

• DIU de cobre (Cu-IUD): Crea ambiente espermicida mediante reacción inflamatoria local 3
• Eficacia como anticonceptivo de emergencia: Puede insertarse hasta 5 días después del coito sin protección 3

Eficacia Comparativa

Métodos de Acción Prolongada (Más Efectivos)

• DIU y implantes: <1% de tasa de falla anual 2
• No requieren adherencia diaria, eliminando el error del usuario 2

Métodos de Acción Corta

• Píldoras anticonceptivas orales: 4-7% de tasa de embarazo anual con uso típico 2, 5
• Uso perfecto vs. típico: La falla se debe principalmente a problemas de cumplimiento 4

Beneficios No Anticonceptivos

Anticonceptivos Hormonales Combinados

• Regulación menstrual: Ciclos más regulares y predecibles 1, 6
• Reducción de síntomas: Disminución de dismenorrea, sangrado menstrual abundante y anemia ferropénica 1
• Mejoría de condiciones dermatológicas: Acné 2
• Reducción de riesgo oncológico: Disminución de cáncer de ovario y endometrio 1
• Otras condiciones: Mejoría de trastorno disfórico premenstrual, endometriosis 2, 5

Métodos Específicos

• DMPA: Reduce frecuencia de crisis dolorosas en enfermedad de células falciformes 6
• DIU de levonorgestrel: Opción para menorragia, endometriosis, dolor pélvico crónico 6
• Implante: Puede reducir síntomas de dismenorrea 6

Contraindicaciones Absolutas (Categoría 4 de CDC)

Para Anticonceptivos Hormonales Combinados

• Tromboflebitis o trastornos tromboembólicos activos o historia previa 1
• Enfermedad cerebrovascular o arterial coronaria (actual o historia) 1
• Enfermedad valvular cardíaca con complicaciones 1
• Hipertensión severa 1
• Diabetes con afectación vascular 1
• Cefaleas con síntomas neurológicos focales 1
• Cirugía mayor con inmovilización prolongada 1
• Mujeres >35 años que fuman 6, 5
• Carcinoma de mama conocido o sospechado, o historia personal 1
• Carcinoma de endometrio o neoplasia estrógeno-dependiente 1
• Sangrado genital anormal no diagnosticado 1
• Ictericia colestásica del embarazo o ictericia con uso previo de píldora 1
• Adenomas o carcinomas hepáticos 1
• Embarazo conocido o sospechado 1, 3

Para Dispositivos Intrauterinos

• Embarazo: Categoría 4 para Cu-IUD y LNG-IUD 3
• Cervicitis purulenta actual o infección por clamidia/gonorrea: No colocar DIU hasta tratamiento 3
• Enfermedad inflamatoria pélvica activa: Contraindicación para inserción 3

Consideraciones Especiales por Condición Médica

Condiciones Donde AHC Son Seguros (Categoría 1-2)

• Hipertensión bien controlada 6
• Diabetes mellitus sin complicaciones 6
• Depresión 6
• Enfermedad valvular cardíaca sin complicaciones 6

Condiciones Que Requieren Métodos Solo con Progestágeno

• Historia de tromboembolismo venoso, accidente cerebrovascular, enfermedad cardiovascular o vascular periférica: Evitar estrógenos 6
• Riesgo aumentado de eventos trombóticos: Los AHC aumentan el riesgo de 2-10 eventos por 10,000 mujeres-año a 7-10 eventos por 10,000 mujeres-año 2

Interacciones Medicamentosas Importantes

• Anticonvulsivantes (fenitoína, carbamazepina, barbitúricos, topiramato, oxcarbazepina): Categoría 3 para AHC y POP, considerar DMPA 3, 6
• Rifampicina o rifabutina: Categoría 3 para AHC y POP 3
• Lamotrigina: Categoría 3 para AHC (los AHC reducen niveles de lamotrigina) 3

Inicio de Uso y Requisitos Previos

Cuándo Iniciar

• Cu-IUD: En cualquier momento si se está razonablemente seguro de que no hay embarazo, sin necesidad de anticoncepción adicional 3
• LNG-IUD: En cualquier momento; si >7 días después del inicio de menstruación, usar método de barrera por 7 días 3
• Implante: En cualquier momento; si >5 días después del inicio de menstruación, usar método de barrera por 7 días 3
• DMPA: En cualquier momento; si >7 días después del inicio de menstruación, usar método de barrera por 7 días 3
• AHC: En cualquier momento; si >5 días después del inicio de menstruación, usar método de barrera por 7 días 3

Exámenes Necesarios Antes de Iniciar

• Cu-IUD y LNG-IUD: Examen bimanual e inspección cervical 3
• AHC: Medición de presión arterial 3, 5
• Implante, DMPA, POP: Ningún examen requerido 3

Manejo de Efectos Adversos Comunes

Irregularidades en Sangrado

• Usuarios de Cu-IUD con sangrado leve o abundante: AINEs por 5-7 días 3
• Usuarios de implante con sangrado leve: AINEs por 5-7 días 3
• Usuarios de implante con sangrado abundante: AINEs 5-7 días, tratamiento hormonal (anticonceptivos orales combinados de dosis baja o estrógeno) 10-20 días, o agentes antifibrinolíticos (ácido tranexámico) 5 días 3
• Usuarios de DMPA con sangrado leve: AINEs por 5-7 días 3
• Usuarios de AHC en régimen extendido: Intervalo libre de hormonas por 3-4 días consecutivos (no durante primeros 21 días, no más de una vez al mes) 3

Efectos Adversos Reportados Comúnmente

• Aumento de peso, náuseas, variaciones en flujo menstrual 4
• Cambios mamarios (sensibilidad, molestia, hinchazón) 4
• Depresión o alteraciones del estado de ánimo 4
• Disminución del deseo o respuesta sexual 4
• Acné 4

Anticoncepción de Emergencia

Opciones Disponibles

• DIU de cobre: Método más efectivo (<1% de falla), puede insertarse hasta 5 días después del coito sin protección 3
• Acetato de ulipristal: Dosis única de 30 mg, más efectivo que levonorgestrel 3-5 días después del coito 3
• Levonorgestrel: Dosis única de 1.5 mg o dosis dividida, debe tomarse lo antes posible dentro de 5 días 3
• Régimen combinado de estrógeno-progestágeno: Menos efectivo y más efectos secundarios (náuseas, vómitos) 3

Consideraciones Importantes

• Todos los métodos deben usarse lo antes posible después del coito sin protección 3
• Levonorgestrel puede ser menos efectivo en mujeres obesas comparado con ulipristal 3
• Provisión anticipada: Puede proporcionarse suministro anticipado para disponibilidad inmediata 3

Algoritmo de Selección

1. Evaluar contraindicaciones absolutas (embarazo, tromboembolismo activo, cáncer de mama, etc.) 1
2. Si hay contraindicaciones a estrógenos: Ofrecer métodos solo con progestágeno (DIU-LNG, implante, DMPA, POP) o Cu-IUD 6
3. Considerar preferencias de la paciente: Duración de acción (corta, media, larga), vía de administración, tolerancia a cambios menstruales 7
4. Priorizar métodos de acción prolongada (DIU, implantes) por mayor eficacia si la paciente es candidata 2
5. Evaluar beneficios no anticonceptivos: Dismenorrea, menorragia, acné, endometriosis 1, 6
6. Verificar interacciones medicamentosas: Anticonvulsivantes, rifampicina, antirretrovirales 3
7. Realizar exámenes necesarios: Presión arterial para AHC, examen pélvico para DIU 3