Tratamiento Empírico de Cistitis Enfisematosa
La cistitis enfisematosa requiere tratamiento inmediato con antibióticos de amplio espectro con cobertura para organismos gramnegativos productores de gas (especialmente E. coli y Klebsiella pneumoniae), drenaje vesical con sonda uretral, y control estricto de la glucemia en pacientes diabéticos.
Selección de Antibióticos Empíricos
Opciones de Primera Línea
Fluoroquinolonas (ciprofloxacino o levofloxacino) son altamente eficaces contra los patógenos más comunes (E. coli y Klebsiella pneumoniae) que causan cistitis enfisematosa, y deben considerarse como terapia empírica inicial si las tasas de resistencia local son <10% 1, 2, 3.
Cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima 2g diarios) han demostrado eficacia clínica en casos documentados de cistitis enfisematosa causada por Klebsiella pneumoniae 2.
Los cultivos de orina consistentemente aíslan E. coli y Klebsiella pneumoniae como los organismos causales predominantes, lo que justifica la cobertura empírica contra gramnegativos 2, 4, 3.
Consideraciones Importantes para la Selección
La cistitis enfisematosa es una infección complicada del tracto urinario que requiere cobertura antibiótica más agresiva que la cistitis simple no complicada 5, 3.
Aunque las guías de IDSA recomiendan nitrofurantoína para cistitis no complicada, debe evitarse en cistitis enfisematosa debido a que esta condición representa una infección potencialmente grave que puede progresar a sepsis 1, 5, 3.
La fosfomicina, aunque apropiada para cistitis simple, tiene eficacia inferior y debe evitarse cuando se sospecha cistitis enfisematosa o pielonefritis temprana 1.
Medidas de Soporte Esenciales
Drenaje Vesical
La inserción inmediata de sonda de Foley es obligatoria para establecer drenaje urinario adecuado, lo cual es crítico para la resolución de la infección 6, 2, 3.
El drenaje vesical apropiado, combinado con antibióticos, resulta en regresión rápida del gas intramural documentada por estudios de imagen de seguimiento 2, 4.
Control Metabólico
El control estricto de la glucemia es fundamental, ya que la diabetes mellitus mal controlada es el factor predisponente más común para cistitis enfisematosa 2, 4, 3.
La mayoría de los casos ocurren en mujeres ancianas con diabetes mellitus severa, lo que hace imperativo el manejo glucémico agresivo 3.
Duración del Tratamiento
No existe evidencia de alta calidad para recomendar una duración específica de tratamiento para cistitis enfisematosa 1.
Considerando la severidad clínica, es razonable tratar la cistitis enfisematosa de manera similar a otras infecciones urinarias clínicamente graves, como pielonefritis febril o bacteriemia gramnegativa de origen urinario, lo que sugiere 7-14 días de terapia 1.
La duración puede variar ampliamente dependiendo de la respuesta clínica y si se realizó drenaje percutáneo 1.
Monitoreo y Ajuste de Terapia
Siempre debe obtenerse cultivo de orina y pruebas de sensibilidad antes de iniciar la terapia para guiar el tratamiento dirigido una vez disponibles los resultados 1, 2, 4.
Los estudios de imagen (tomografía computarizada o radiografía simple) son fundamentales para el diagnóstico definitivo y para monitorear la resolución del gas intramural 2, 4, 3.
La mejoría clínica y radiográfica debe evidenciarse rápidamente con el tratamiento apropiado; la falta de respuesta debe motivar reevaluación 4, 3.
Advertencias Críticas
La cistitis enfisematosa tiene una tasa de mortalidad del 7% si no se trata adecuadamente, lo que subraya la importancia del reconocimiento temprano y tratamiento agresivo 3.
La presentación clínica varía desde enfermedad asintomática hasta urosepsis franca, por lo que incluso los hallazgos incidentales requieren tratamiento inmediato 5, 6, 3.
El retraso en el diagnóstico o tratamiento inadecuado se asocia con alta mortalidad 2.
Los pacientes inmunocomprometidos, con cateterización prolongada, o con vejiga neurogénica tienen mayor riesgo de complicaciones 5, 6.