¿Es el propranolol un antiarrítmico?
Sí, el propranolol es definitivamente un medicamento antiarrítmico, clasificado específicamente como un agente antiarrítmico Clase II (betabloqueador) que ejerce sus efectos antiarrítmicos principalmente a través del bloqueo de los receptores beta-adrenérgicos, aunque también posee propiedades de membrana tipo quinidina a dosis más altas. 1
Mecanismo de Acción Antiarrítmico
El propranolol funciona como antiarrítmico a través de múltiples mecanismos:
Bloqueo beta-adrenérgico: El propranolol es un betabloqueador no selectivo que compite con los agentes estimulantes de los receptores beta-adrenérgicos, reduciendo las respuestas cronotrópicas, inotrópicas y vasodilatadoras a la estimulación beta-adrenérgica. 1
Efecto de membrana: A dosis mayores que las requeridas para el bloqueo beta, el propranolol ejerce una acción de membrana tipo quinidina o anestésica que afecta el potencial de acción cardíaco, aunque la importancia de esta acción en el tratamiento de arritmias aún es incierta. 1
Concentraciones variables: La investigación demuestra que el efecto antiarrítmico en muchos pacientes requiere concentraciones plasmáticas mayores que las que producen bloqueo beta-adrenérgico sustancial, lo que sugiere que el bloqueo de receptores beta cardíacos no puede explicar directamente todas las acciones antiarrítmicas del propranolol. 2
Indicaciones Antiarrítmicas Específicas
Taquicardia Supraventricular (TSV)
El propranolol está recomendado por las guías ACC/AHA/ESC para el manejo de arritmias supraventriculares:
Conversión aguda de TSVP: Propranolol tiene una recomendación Clase IIa (nivel de evidencia C) para la conversión aguda de taquicardia supraventricular paroxística. 3
Terapia profiláctica: Propranolol tiene una recomendación Clase IIa (nivel de evidencia B) para terapia profiláctica de TSV durante el embarazo. 3
Manejo continuo de TSVNRA: Los betabloqueadores orales, incluyendo propranolol, tienen una recomendación Clase I (nivel de evidencia B-R) para el manejo continuo en pacientes con taquicardia nodal AV por reentrada que no son candidatos para ablación por catéter o prefieren no someterse a ella. 3
Fibrilación Auricular
Control de frecuencia agudo: El bloqueo beta intravenoso con propranolol puede ayudar a controlar la frecuencia de respuesta ventricular a la fibrilación auricular en situaciones específicas, particularmente en estados de tono adrenérgico alto (por ejemplo, FA postoperatoria). 3
Control de frecuencia a largo plazo: Para uso a largo plazo, el bloqueo beta es una terapia segura para controlar la frecuencia cardíaca en pacientes con FA y antagoniza los efectos del aumento del tono simpático. 3
Arritmias Ventriculares
La evidencia de investigación demuestra eficacia antiarrítmica del propranolol en arritmias ventriculares:
Supresión de arritmias ventriculares crónicas: El propranolol logró supresión de arritmias del 70-100% en 24 de 32 pacientes (75%) con arritmias ventriculares crónicas de alta frecuencia, con niveles plasmáticos que oscilaron entre 12-1100 ng/ml. 2
Taquicardia ventricular sostenida: En pacientes con taquicardia ventricular sostenida inducible, el propranolol produjo respuesta antiarrítmica en 6 de 28 pacientes (21%) a concentraciones de bloqueo beta, con un paciente adicional respondiendo a concentraciones altas. 4
Taquiarritmias ventriculares inestables: El propranolol intravenoso fue particularmente eficaz en suprimir taquicardias ventriculares rápidas y eléctricamente inestables (TV polimórfica, flutter ventricular o fibrilación ventricular), con 7 de 11 pacientes (64%) respondiendo. 5
Consideraciones de Dosificación
Rango de dosis: Solo un tercio de los pacientes respondieron a dosis ≤160 mg/día, pero con dosis de 200-640 mg/día, un 40% adicional respondió, lo que indica que muchos pacientes requieren dosis más altas para el efecto antiarrítmico. 2
Curva dosis-respuesta bifásica: Se observó una curva dosis-respuesta bifásica en algunos pacientes que respondieron con disminución de la frecuencia de arritmias en rangos más bajos de dosis pero tuvieron mayor frecuencia de ritmos ectópicos a medida que la dosis aumentó por encima del nivel óptimo. 2
Advertencias Importantes
Contraindicaciones: Ambos propranolol y metoprolol están contraindicados en shock cardiogénico, bradicardia sinusal marcada, bloqueo cardíaco de segundo o tercer grado sin marcapasos, e insuficiencia cardíaca descompensada, según el American College of Cardiology. 6
Síndrome de WPW: Los agentes intravenosos como los antagonistas del calcio que enlentecen la conducción del nodo AV están contraindicados en pacientes con síndrome de WPW, ya que pueden facilitar la conducción anterógrada a lo largo de la vía accesoria durante la FA. 3
Uso combinado de betabloqueadores: El American College of Cardiology recomienda evitar el uso concurrente de propranolol y metoprolol debido al riesgo de efectos aditivos de bloqueo beta, que pueden llevar a bradicardia significativa, bloqueo cardíaco e hipotensión. 6