Is joint aspiration always necessary for diagnosing gout?

Gelenkpunktion bei Gichtverdacht: Wann ist sie notwendig?

Eine Gelenkpunktion ist nicht immer zwingend erforderlich, aber sie bleibt der Goldstandard für die definitive Gichtdiagnose – bei typischer Podagra mit Hyperurikämie kann eine klinische Diagnose ausreichend sein, während bei unklaren Fällen oder Verdacht auf septische Arthritis die Punktion unerlässlich ist. 1

Wann ist eine Gelenkpunktion obligatorisch?

Bei Verdacht auf septische Arthritis muss immer punktiert werden, da klinische Algorithmen nicht validiert sind, um eine septische Arthritis auszuschließen, und Gicht und Infektion koexistieren können. 1 Die Aspiration für Gram-Färbung und Kultur ist in diesem Fall ein essentieller Bestandteil der diagnostischen Abklärung. 1

Die EULAR empfiehlt mit hoher Übereinstimmung (8±0,3), dass bei jeder undiagnostizierten entzündlichen Arthritis eine Synovialflüssigkeitsaspiration und Kristalluntersuchung durchgeführt werden sollte. 1

Wann kann auf eine Gelenkpunktion verzichtet werden?

Typische Gichtpräsentation

Bei klassischen Gichtmanifestationen kann eine klinische Diagnose vertretbar sein, wenn folgende Kriterien erfüllt sind: 1

• Monoartikulärer Befall des Fußes (besonders MTP-I-Gelenk) oder Sprunggelenks
• Rezidivierende ähnliche Attacken in der Anamnese
• Rascher Beginn mit maximaler Schmerzintensität innerhalb von 6-24 Stunden
• Erythem über dem betroffenen Gelenk
• Männliches Geschlecht und kardiovaskuläre Komorbiditäten
• Hyperurikämie (aber nicht allein diagnostisch) 1

Die EULAR betont jedoch, dass eine klinische Diagnose bei typischer Podagra mit Hyperurikämie "reasonably accurate but not definitive without crystal confirmation" ist. 1

Klinische Algorithmen als Alternative

Mehrere validierte Algorithmen (einschließlich CGD-Kriterien und Janssens-Regel) zeigen Sensitivitäten und Spezifitäten über 80% bei früher Gicht, besonders bei Patienten mit kürzlich aufgetretenen Attacken. 1 Diese sind besonders nützlich in der Primärversorgung und Notfallsituationen. 1

Wichtige Einschränkung: Die relativ niedrige Spezifität dieser Algorithmen erhöht das Risiko, andere Erkrankungen mit ähnlicher Präsentation zu übersehen, insbesondere septische Arthritis. 1

Dreistufiger diagnostischer Ansatz der EULAR

Die aktuellsten EULAR-Empfehlungen von 2020 schlagen einen gestuften Ansatz vor: 1

1. Schritt 1: Kristallsuche - MSU-Kristallnachweis in Synovialflüssigkeit oder Tophusaspirat (Empfehlungsstärke 8,6±1,0)
2. Schritt 2: Klinische Diagnose - Wenn Punktion nicht durchführbar ist
3. Schritt 3: Bildgebung - Bei unsicherer klinischer Diagnose und fehlender Kristallidentifikation (Empfehlungsstärke 8,5±1,0)

Bildgebung als diagnostische Alternative

Wenn eine Gelenkpunktion nicht möglich ist: 1

• Ultraschall: Das "Double-Contour-Zeichen" hat eine gepoolte Sensitivität von 74% und Spezifität von 88% 1
• DECT: Sensitivität 85-100%, Spezifität 83-92%, aber weniger sensitiv bei früher Gicht 1
• Konventionelles Röntgen: Begrenzter Wert für akute Gichtattacken 1

Praktische Überlegungen zur Gelenkpunktion

Technische Aspekte

• Kleinere Gelenke sind technisch schwierig und schmerzhaft zu punktieren 1
• Die Sensitivität der MSU-Analyse ist bei früher Gicht eingeschränkt 1
• Erfahrene Untersucher erreichen Sensitivitäten von 63-78% und Spezifitäten von 93-100% 1

Komplikationsrisiko

In einer großen Studie mit 887 Patienten an 25 Zentren: 1

• Schwerwiegende Komplikationen: 0,1% (1 Fall septische Arthritis)
• Leichte Komplikationen: 1,4% (meist milde Schmerzen nach dem Eingriff)

Häufige Fallstricke

• Hyperurikämie allein ist nicht diagnostisch - viele Hyperurikämiker entwickeln nie Gicht, und akute Gichtattacken können bei normalen Harnsäurewerten auftreten 1, 2
• Verzögerte Diagnose durch zu langes Abwarten mit der Punktion führt zu längeren Hospitalisierungen 1
• Fehldiagnosen treten sowohl bei Verwendung von Gelenkpunktion als auch bei diagnostischen Algorithmen auf 1

Klinische Empfehlung

Bei typischer Podagra mit klassischer Anamnese kann in der Primärversorgung eine klinische Diagnose gestellt und Therapie eingeleitet werden, aber bei atypischer Präsentation, Erstmanifestation oder jeglichem Infektionsverdacht ist die Gelenkpunktion obligatorisch. 1 Die definitive Diagnose erfordert immer den Kristallnachweis mit einer Empfehlungsstärke von 96 (95% CI, 93-100). 1