How to manage gout in a patient with a history of partial nephrectomy and impaired renal function?

Behandlung der Gicht bei einem Patienten nach Nierenteilresektion mit eingeschränkter Nierenfunktion

Bei einem Patienten mit Gicht nach Nierenteilresektion und einer GFR von 53 ml/min sollte Febuxostat als harnsäuresenkende Therapie eingesetzt werden, wenn eine Dauertherapie erforderlich ist, während für akute Gichtanfälle niedrig dosierte orale Kortikosteroide die bevorzugte Option darstellen.

Akutbehandlung des Gichtanfalls

Bei einem Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (GFR 53 ml/min) nach Nierenteilresektion sollte die Behandlung eines akuten Gichtanfalls wie folgt erfolgen:

1. Erste Wahl: Orale Kortikosteroide

   • Prednisolon 30-35 mg/Tag für 3-5 Tage 1
   • Vorteil: Keine Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz erforderlich

2. Alternative: Gelenkpunktion und intraartikuläre Kortikosteroidinjektion

   • Besonders geeignet bei Monarthritis 1

3. Vorsicht bei folgenden Medikamenten:

   • Colchicin: Bei mittlerer Niereninsuffizienz (GFR 30-50 ml/min) sollte die Dosis reduziert werden 2
     • Maximal 0,5 mg/Tag bei GFR 30-50 ml/min
     • Nicht häufiger als alle zwei Wochen wiederholen
   • NSARs: Sollten vermieden werden wegen des Risikos einer weiteren Nierenschädigung 1

Langzeittherapie zur Harnsäuresenkung

Wenn der Patient rezidivierende Gichtanfälle (≥2/Jahr), Tophi oder andere Indikationen für eine dauerhafte harnsäuresenkende Therapie hat:

1. Erste Wahl: Febuxostat

   • Beginnen mit niedriger Dosis (40 mg/Tag) 1
   • Schrittweise Dosissteigerung bis zum Erreichen des Ziel-Harnsäurespiegels <6 mg/dl (360 μmol/l) 1
   • Vorteil: Keine Dosisanpassung bei mittlerer Niereninsuffizienz erforderlich 1

2. Alternative bei Unverträglichkeit von Febuxostat:

   • Allopurinol in angepasster Dosis
   • Startdosis: 50-100 mg/Tag
   • Langsame Titration alle 2-4 Wochen 1
   • Maximaldosis entsprechend der Kreatinin-Clearance anpassen 1

3. Zielwert für Harnsäure:

   • <6 mg/dl (360 μmol/l) für die meisten Patienten
   • <5 mg/dl (300 μmol/l) bei schwerer Gicht mit Tophi 1

Prophylaxe bei Beginn der harnsäuresenkenden Therapie

1. Prophylaxe gegen Gichtanfälle während der ersten 3-6 Monate der harnsäuresenkenden Therapie:
   • Erste Wahl: Niedrig dosiertes Prednisolon (5-10 mg/Tag) 1
   • Alternative: Colchicin in reduzierter Dosis (0,3 mg/Tag) bei GFR 30-50 ml/min 1, 2
   • Dauer: 3-6 Monate mit kontinuierlicher Überwachung 1

Besondere Überlegungen bei Niereninsuffizienz

1. Regelmäßige Überwachung:

   • Harnsäurespiegel alle 2-4 Wochen während der Dosistitration
   • Nierenfunktion (GFR) regelmäßig kontrollieren 1
   • Auf Anzeichen einer Verschlechterung der Nierenfunktion achten

2. Vermeidung nephrotoxischer Medikamente:

   • NSARs vermeiden
   • Vorsicht bei der gleichzeitigen Anwendung von Diuretika 1

3. Beachtung von Medikamenteninteraktionen:

   • Colchicin nicht mit starken P-Glykoprotein- oder CYP3A4-Inhibitoren kombinieren 2
   • Bei Statintherapie auf neuromuskuläre Toxizität achten, wenn Colchicin verwendet wird 1

Nicht-pharmakologische Maßnahmen

1. Diätetische Empfehlungen:

   • Einschränkung von purinreichen Lebensmitteln (Innereien, Meeresfrüchte)
   • Vermeidung von Alkohol, besonders Bier
   • Vermeidung von mit Fruktose-Maissirup gesüßten Getränken 3
   • Förderung des Konsums von Gemüse und fettarmen Milchprodukten

2. Gewichtsreduktion bei Übergewicht

3. Ausreichende Flüssigkeitszufuhr (unter Berücksichtigung der Nierenfunktion)

Die Behandlung der Gicht bei einem Patienten nach Nierenteilresektion erfordert besondere Aufmerksamkeit für die Nierenfunktion. Die Therapieentscheidungen sollten die GFR berücksichtigen, wobei Febuxostat für die Langzeittherapie und Kortikosteroide für akute Anfälle die sichersten Optionen darstellen.