¿Ha cambiado recientemente el umbral de CHA₂DS₂-VASc para iniciar anticoagulación?
No, el umbral de CHA₂DS₂-VASc para iniciar anticoagulación no ha cambiado recientemente; se mantiene en ≥2 puntos para hombres y ≥3 para mujeres según las guías actuales del American College of Cardiology y American Heart Association. 1, 2, 3
Umbrales actuales establecidos
El American College of Cardiology recomienda anticoagulación oral definitiva para pacientes con puntuación CHA₂DS₂-VASc ≥2 en hombres o ≥3 en mujeres, ya que estos umbrales corresponden a un riesgo anual de ictus ≥2.2% sin anticoagulación. 1, 3
Para puntuación de 1 en hombres o 2 en mujeres, las guías del American Heart Association, American College of Cardiology y Heart Rhythm Society indican que puede considerarse no dar tratamiento, aspirina o anticoagulación oral, aunque la evidencia favorece la anticoagulación dado el riesgo sustancial de ictus. 1
Una puntuación de 0 corresponde a riesgo verdaderamente bajo (0% anual) y generalmente no requiere anticoagulación, mientras que una puntuación de 1 corresponde a riesgo bajo-moderado (1.3% anual). 2
Sistema de puntuación vigente
El sistema CHA₂DS₂-VASc asigna puntos de la siguiente manera:
- Insuficiencia cardíaca congestiva o FEVI ≤40%: 1 punto 1, 2
- Hipertensión: 1 punto 1, 2
- Edad ≥75 años: 2 puntos 1, 2
- Diabetes mellitus: 1 punto 1, 2
- Ictus previo, AIT o tromboembolismo: 2 puntos 1, 2
- Enfermedad vascular: 1 punto 1, 2
- Edad 65-74 años: 1 punto 1, 2
- Sexo femenino: 1 punto 1, 2
- Puntuación máxima: 9 puntos 1, 2
Selección de anticoagulante recomendada
El American College of Cardiology recomienda anticoagulantes orales directos (DOACs) como apixaban, rivaroxaban, dabigatran o edoxaban sobre warfarina para reducir el riesgo de ictus, morbilidad y mortalidad en pacientes con fibrilación auricular y CHA₂DS₂-VASc ≥2. 1, 3
Los DOACs son preferidos sobre warfarina (Clase I, Nivel de Evidencia A) debido a su farmacodinámica predecible, tasas similares o menores de sangrado mayor, y reducción significativa de ictus hemorrágico. 1, 3
Warfarina se recomienda sobre DOACs únicamente para estenosis mitral moderada o severa y válvulas cardíacas mecánicas protésicas, según el American College of Cardiology. 1, 4
Evaluación del riesgo de sangrado
El score HAS-BLED debe calcularse para evaluar el riesgo de sangrado, asignando puntos por hipertensión, función renal/hepática anormal, historia de ictus, tendencia al sangrado, INR lábil, edad avanzada y uso de fármacos o alcohol. 5, 1
Un score HAS-BLED ≥3 indica alto riesgo de sangrado y requiere precaución con revisiones clínicas regulares, pero esto no contraindica la anticoagulación según las guías del European Society of Cardiology. 5, 1
Consideraciones especiales
La recomendación de anticoagulación aplica independientemente de si la fibrilación auricular es paroxística, persistente o permanente, según el American College of Cardiology. 3
La función renal debe evaluarse antes de iniciar DOACs y reevaluarse al menos anualmente, según el American Heart Association. 3
La terapia antiagregante plaquetaria no se recomienda para prevención de ictus en fibrilación auricular, ya que tiene eficacia limitada y riesgo de sangrado similar a los anticoagulantes. 4, 6