When to start NOACs (Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants) in Sinus Venous Thrombosis (SVT)?

Wann sollten NOAKs bei zerebraler Sinusvenenthrombose (SVT) begonnen werden?

Bei zerebraler Sinusvenenthrombose sollten NOAKs nach initialer parenteraler Antikoagulation begonnen werden, wobei der Übergang von niedermolekularem Heparin (LMWH) zu NOAKs erfolgen kann, sobald die nächste LMWH-Dosis fällig wäre. 1

Übergang von parenteraler zu oraler Antikoagulation

Die Evidenz zur Anwendung von NOAKs bei SVT stammt hauptsächlich aus Studien zu anderen thromboembolischen Erkrankungen, da spezifische Leitlinien für SVT begrenzt sind:

Timing des NOAK-Beginns nach LMWH

• NOAKs können initiiert werden, wenn die nächste Dosis von LMWH fällig wäre, ohne Überlappungsphase 1
• Bei Patienten mit Niereninsuffizienz ist Vorsicht geboten, da die Elimination von LMWH verlängert sein kann und ein längeres Intervall vor NOAK-Beginn empfohlen wird 1

Übergang von unfraktioniertem Heparin (UFH)

• NOAKs können in der Regel 2 bis 4 Stunden nach Beendigung der intravenösen UFH-Gabe begonnen werden (Halbwertszeit 2 Stunden) 1

Evidenz zur Wirksamkeit und Sicherheit bei SVT

Die verfügbare Forschung zeigt:

• NOAKs haben bei zerebraler Sinusvenenthrombose eine vergleichbare Wirksamkeit und Sicherheit wie Vitamin-K-Antagonisten 2, 3
• Eine systematische Übersicht von 398 Patienten zeigte keinen signifikanten Unterschied zwischen NOAKs und VKAs hinsichtlich Rezidiv venöser thromboembolischer Ereignisse (RR = 0,34,95% CI 0,06-1,98), partieller Rekanalisierung (RR = 0,97) oder Blutungsereignissen (RR = 0,86) 2
• Eine prospektive Studie mit 650 Patienten demonstrierte nach Propensity-Score-Matching ähnliche Ergebnisse für rezidivierende CVST, Blutungsereignisse und Rekanalisierung zwischen NOAKs und Warfarin 3

Wichtige Überlegungen

Keine Bridging-Therapie erforderlich

• Aufgrund des schnellen Wirkungseintritts von NOAKs ist ein "Bridging" mit Heparin nach Beginn der NOAK-Therapie nicht empfohlen 1
• Dies unterscheidet sich vom Management bei Vitamin-K-Antagonisten, die eine längere Überlappungsphase benötigen

Besondere Patientengruppen

• Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion sollte ein längeres Intervall zwischen LMWH und NOAC in Betracht gezogen werden, da höhere therapeutische Plasmakonzentrationen zu erwarten sind 1
• Die Wahl des spezifischen NOAKs sollte die renale Clearance berücksichtigen (z.B. hat Dabigatran 80% renale Elimination, während Apixaban nur 27% hat)

Häufige Fallstricke

• Vermeiden Sie die gleichzeitige Gabe von LMWH und NOAC, da dies das Blutungsrisiko erhöht ohne zusätzlichen Nutzen 1
• Überprüfen Sie Arzneimittelinteraktionen, insbesondere mit starken P-Glykoprotein- und CYP3A4-Inhibitoren, die NOAC-Plasmaspiegel erhöhen können 1
• Bei aktiver Krebserkrankung bleibt LMWH die bevorzugte Option, obwohl NOAKs zunehmend untersucht werden 1

Praktisches Vorgehen

1. Beginnen Sie mit parenteraler Antikoagulation (LMWH oder UFH) bei Diagnosestellung der SVT
2. Planen Sie den Übergang zu NOAKs, sobald der Patient stabil ist und keine Kontraindikationen bestehen
3. Starten Sie das NOAC zum Zeitpunkt der nächsten fälligen LMWH-Dosis (typischerweise nach 5-10 Tagen initialer parenteraler Therapie) 1
4. Setzen Sie die LMWH-Gabe ab, sobald das NOAC begonnen wurde - keine Überlappung erforderlich 1

Die Behandlungsdauer sollte mindestens 3-6 Monate betragen, wobei bei rezidivierender Thrombose oder persistierenden Risikofaktoren eine längere Therapie erwogen werden sollte 4, 3.