What is the management of cerebral abscess in patients with Human Immunodeficiency Virus (HIV)?

Manejo del Absceso Cerebral en Pacientes con VIH

Enfoque Diagnóstico y Consideraciones Especiales

En pacientes con VIH y absceso cerebral, el manejo requiere considerar tanto patógenos bacterianos piógenos convencionales como patógenos oportunistas específicos de la inmunosupresión, con la neurocirugía como pilar fundamental del tratamiento. 1

Evaluación Inicial

• La resonancia magnética cerebral con secuencias de difusión (DWI/ADC) y T1 con y sin gadolinio es la modalidad de imagen preferida para el diagnóstico de absceso cerebral 2, 3
• Se debe realizar prueba de VIH en todos los pacientes con absceso cerebral no traumático, junto con hemocultivos (positivos en 28% de casos) 1, 2
• La punción lumbar está relativamente contraindicada debido al bajo rendimiento diagnóstico y riesgo de herniación 1
• Obtener recuento de CD4 y carga viral para estratificar el nivel de inmunosupresión y guiar la cobertura antimicrobiana 1

Microbiología en Pacientes con VIH

El espectro microbiológico varía según el grado de inmunosupresión:

Pacientes con Inmunosupresión Leve-Moderada:

• Bacterias de cavidad oral (Streptococcus anginosus, Fusobacterium spp.) siguen siendo los patógenos predominantes (59% de casos) 1, 3
• Staphylococcus aureus (6% de casos) 1, 4, 5
• Estreptococos viridans, especialmente en pacientes con sinusitis crónica 4

Pacientes con Inmunosupresión Severa (CD4 <200 o SIDA):

• Toxoplasma gondii (debe considerarse primero en el diagnóstico diferencial) 1, 6, 4, 7
• Nocardia spp. 1, 3
• Hongos (Aspergillus fumigatus, Cryptococcus) 1, 3, 6
• Mycobacterium tuberculosis (puede presentarse como absceso cerebral) 1, 3, 7
• Listeria monocytogenes 1
• Actinomyces israelii (raro pero reportado) 8

Manejo Neuroquirúrgico

La aspiración neuroquirúrgica es el procedimiento preferido y debe realizarse lo antes posible en todos los casos factibles. 1, 2, 3

Indicaciones y Técnica:

• La aspiración proporciona control de la fuente, confirmación diagnóstica, identificación del patógeno y reducción de la presión intracraneal 2, 3
• La escisión debe considerarse en abscesos causados por patógenos difíciles de tratar (hongos, Nocardia spp.), abscesos superficiales en áreas no elocuentes, o fosa posterior 1, 2
• Riesgo de re-aspiración o escisión secundaria es aproximadamente 20% con aspiración inicial 1

Procesamiento de Muestras:

• Enviar pus para cultivos aerobios y anaerobios, análisis histopatológico 1, 2
• En áreas endémicas o según presentación clínica: tinción de Ziehl-Neelsen, cultivo y PCR para tuberculosis 1
• Utilizar diagnósticos moleculares (PCR) cuando estén disponibles, especialmente si los cultivos son negativos 2, 3, 8
• Almacenar muestras microbiológicas para análisis adicionales si la etiología permanece desconocida 1

Tratamiento Antimicrobiano

Momento de Inicio:

En pacientes sin enfermedad grave, los antimicrobianos pueden retenerse hasta la aspiración o escisión si la neurocirugía puede realizarse dentro de 24 horas del diagnóstico radiológico. 2, 3

Terapia Empírica Según Estado Inmunológico:

Pacientes Inmunocompetentes o Inmunosupresión Leve:

• Cefalosporina de 3ª generación (cefotaxima o ceftriaxona) + metronidazol es el régimen empírico fuertemente recomendado 1, 2, 3, 4
• Esta combinación cubre bacterias de cavidad oral, anaerobios y tiene buena penetración al SNC 1

Pacientes con Inmunosupresión Severa (CD4 <200, trasplante, malignidad hematológica):

• Cefalosporina de 3ª generación + metronidazol + trimetoprim-sulfametoxazol + voriconazol 1, 3
• Esta cobertura ampliada incluye Toxoplasma, Nocardia y hongos 1, 3

Absceso Post-Neuroquirúrgico:

• Carbapenem + vancomicina o linezolid 3
• Linezolid tiene propiedades farmacocinéticas más favorables que vancomicina para infecciones del SNC 1

Duración del Tratamiento:

• 6-8 semanas de antimicrobianos intravenosos para abscesos aspirados o tratados conservadoramente 2, 3
• Duración más corta (4 semanas) puede considerarse en pacientes tratados con escisión del absceso 3
• Ajustar según respuesta clínica y radiológica 1

Terapia Dirigida Según Patógeno Identificado:

• Staphylococcus aureus: Oxacilina (si es sensible a meticilina) o vancomicina/linezolid (si es resistente) 5
• Estreptococos viridans: Ceftriaxona por 8 semanas mostró resolución completa 4
• Aspergillus fumigatus: Anfotericina B deoxicolato, considerar administración intralesional en casos refractarios 6
• Mycobacterium tuberculosis: Régimen antituberculoso estándar con manejo quirúrgico 7
• Actinomyces israelii: Penicilina G intravenosa seguida de amoxicilina oral por un año 8

Terapias Adyuvantes

Corticosteroides:

Los corticosteroides (dexametasona) están fuertemente recomendados para el manejo de síntomas graves debido a edema perifocal o herniación inminente. 2, 3

• Precaución: Los corticosteroides pueden interferir con el diagnóstico de toxoplasmosis y otras infecciones oportunistas 6, 4
• Usar solo cuando sea estrictamente necesario por efecto de masa significativo 2, 3

Profilaxis Antiepiléptica:

La profilaxis primaria con antiepilépticos NO está recomendada en pacientes con absceso cerebral 1, 2, 3

• Esta recomendación se basa en la falta de evidencia de beneficio y riesgo de efectos adversos innecesarios 1
• Tratar las convulsiones si ocurren, pero no administrar profilaxis rutinaria 1

Monitoreo y Seguimiento

Imágenes de Seguimiento:

• Realizar imágenes cerebrales inmediatamente en caso de deterioro clínico 1, 2
• Intervalos regulares (cada 2 semanas) después de aspiración o escisión hasta que la curación clínica sea evidente 1, 2
• El volumen del absceso puede permanecer estacionario o solo ligeramente disminuido a las 2 semanas, pero la falta de regresión a las 4 semanas es inusual 1, 2
• Re-aspiración o escisión está indicada si hay deterioro clínico, agrandamiento del absceso, o ausencia de reducción del volumen a las 4 semanas 1, 2
• Puede tomar 3-6 meses antes de que el realce residual con contraste se resuelva completamente 1, 2

Terapia Antirretroviral:

• Iniciar o optimizar la terapia antirretroviral una vez que el absceso esté bajo control 8
• Considerar el momento de inicio para evitar síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS) en casos de infecciones oportunistas 8

Complicaciones y Pronóstico

Complicaciones Agudas:

• La ruptura del absceso cerebral conlleva tasas de mortalidad sustancialmente aumentadas (27-50%) 2, 3
• Puede requerir drenaje ventricular externo para hidrocefalia obstructiva 2, 3

Secuelas a Largo Plazo:

• Aproximadamente 45% de pacientes presentan secuelas a largo plazo a los 6 meses del alta, típicamente déficits neurológicos focales y deterioro neurocognitivo 2, 3
• La derivación a neurorehabilitación especializada es vital para el manejo de estas secuelas 2, 3
• Mortalidad aumentada al año comparada con controles poblacionales pareados 2, 3
• Riesgo aumentado de cáncer en pacientes con historia de absceso cerebral, requiriendo bajo umbral para estudio diagnóstico 2, 3

Consideraciones Especiales

Evaluación de Fuente:

• Consultas con otorrinolaringología y cirugía maxilofacial en casos con sospecha de infecciones dentales o de oído-nariz-garganta 1
• Ecocardiografía transesofágica reservada para pacientes bacteriémicos con absceso monomicrobiano por estreptococos o estafilococos sin otras condiciones predisponentes 1
• Radiografía de tórax o TC de tórax-abdomen-pelvis para pacientes con fuente de infección no clara 1

Manejo Multidisciplinario:

El manejo exitoso requiere colaboración estrecha entre infectología, neurocirugía, neurología y, en pacientes con VIH, especialistas en VIH/SIDA. 8, 4, 7, 5