Tratamento da Hipertensão Arterial na Urgência em Doente com Demência e Epilepsia
Neste contexto de urgência, com uma tensão arterial de 184/71 mmHg num doente com demência e epilepsia, não está indicada redução farmacológica urgente da pressão arterial, a menos que exista uma emergência hipertensiva verdadeira com lesão aguda de órgão-alvo.
Avaliação Inicial Crítica
Antes de iniciar qualquer terapêutica anti-hipertensiva na urgência, é essencial determinar se existe:
- Lesão aguda de órgão-alvo (dissecção aórtica, enfarte agudo do miocárdio, edema pulmonar agudo, encefalopatia hipertensiva, AVC agudo, eclâmpsia, ou feocromocitoma em crise) 1
- Sintomas neurológicos novos que possam indicar AVC ou encefalopatia hipertensiva 1
- Sinais de insuficiência cardíaca aguda ou síndrome coronária aguda 1
Abordagem Recomendada
Se NÃO houver emergência hipertensiva (mais provável neste caso):
A redução rápida da pressão arterial não está indicada e pode ser prejudicial 1. A evidência demonstra que:
- Não existe evidência de ensaios clínicos randomizados que compare diferentes estratégias de redução da PA na urgência, exceto em doentes com hemorragia intracerebral 1
- A redução excessiva da PA pode causar ou contribuir para isquemia renal, cerebral ou coronária 1
- Doses de carga oral de anti-hipertensivos podem causar efeitos cumulativos, resultando em hipotensão após alta da urgência 1
Recomendação específica para este doente:
- Observação e reavaliação sem intervenção farmacológica imediata 1
- Considerar iniciar ou ajustar terapêutica anti-hipertensiva oral de forma gradual, não urgente 1
- Evitar redução rápida da PA, especialmente num doente com demência onde a hipoperfusão cerebral pode agravar a função cognitiva 2
Se houver emergência hipertensiva verdadeira:
Apenas nas situações que requerem redução rápida da PAS (geralmente para <140 mmHg na primeira hora) - dissecção aórtica, pré-eclâmpsia grave/eclâmpsia, ou feocromocitoma em crise 1:
Fármacos intravenosos recomendados:
- Clevidipina (bloqueador dos canais de cálcio) 1
- Nicardipina (bloqueador dos canais de cálcio) 1
- Esmolol (beta-bloqueador de curta ação) 1
- Labetalol (bloqueador alfa e beta) 1
Considerações Especiais neste Doente
Demência:
- O controlo da hipertensão é benéfico a longo prazo para prevenir progressão da demência (HR 0.88,95% CI 0.79-0.98) 1, 2
- Estudos como SYST-EUR e PROGRESS demonstraram redução significativa na incidência de demência com reduções de PA de 7-15 mmHg 1
- Evitar hipotensão é crucial, pois pode causar isquemia cerebral e agravar a função cognitiva 1, 2
- A redução da PA deve ser gradual e controlada, não abrupta 2
Epilepsia:
- Evitar fármacos que possam baixar o limiar convulsivo 3
- Ter atenção a interações medicamentosas com anticonvulsivantes 3
- Beta-bloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio são geralmente seguros neste contexto 1
Armadilhas Comuns a Evitar
Não tratar números isolados de PA: A PA de 184/71 mmHg, sem sintomas ou lesão de órgão-alvo, não constitui emergência hipertensiva 1
Evitar redução rápida: Pode causar hipoperfusão cerebral, especialmente prejudicial num doente com demência 1, 2
Não usar doses de carga oral: Risco de hipotensão tardia após alta 1
Revisar medicação atual: Verificar se o doente já está sob terapêutica anti-hipertensiva e avaliar adesão 2
Plano de Seguimento
- Iniciar ou otimizar terapêutica anti-hipertensiva oral ambulatória com objetivo de PA <130/80 mmHg a longo prazo 1
- Qualquer classe de anti-hipertensivo eficaz na redução da PA pode reduzir o risco de demência, sem evidência clara de superioridade de uma classe específica 1
- Monitorização regular para evitar hipotensão, que pode agravar a função cognitiva 2