What is the initial treatment for lupus nephritis?

Tratamento Inicial da Nefrite Lúpica

O tratamento inicial da nefrite lúpica classe III ou IV ativa deve combinar glicocorticoides com ácido micofenólico (MMF) como primeira escolha, ou alternativamente ciclofosfamida intravenosa em baixa dose, sendo o MMF preferível por apresentar eficácia equivalente com menor risco de falência ovariana. 1

Esquema de Primeira Linha

Imunossupressores

Escolha entre as seguintes opções:

• Ácido micofenólico (MMF): dose alvo de 3 g/dia por 6 meses, é a opção preferencial por apresentar eficácia equivalente à ciclofosfamida com perfil de segurança superior 1, 2

  • MMF demonstrou eficácia comparável à ciclofosfamida IV em manter função renal estável e alcançar remissão completa da proteinúria 3
  • Reduz significativamente o risco de falência ovariana (RR 0.15) e alopecia (RR 0.22) comparado à ciclofosfamida 3

• Ciclofosfamida IV em baixa dose: dose total de 3 g durante 3 meses 1

  • Considerar em pacientes com fatores prognósticos adversos, podendo usar doses mais altas nestes casos 1
  • Atenção: manter exposição cumulativa abaixo de 36 g ao longo da vida para minimizar toxicidade 1

• Opções alternativas avançadas:

  • Belimumabe combinado com MMF ou ciclofosfamida em baixa dose 1, 2
  • MMF com inibidor de calcineurina (voclosporina, tacrolimus ou ciclosporina) quando eGFR > 45 ml/min/1,73 m² 1, 2

Protocolo de Glicocorticoides

Fase inicial:

• Pulsos de metilprednisolona IV 500-750 mg 1
• Seguidos por prednisona oral 0,5-0,6 mg/kg/dia (máximo 40 mg) por 4 semanas 1

Redução gradual:

• Semanas 0-2: 0,5-0,6 mg/kg/dia (máximo 40 mg) 1
• Semanas 3-4: 0,3-0,4 mg/kg/dia 1
• Redução progressiva até ≤10 mg/dia em 4-6 meses 1
• Meta de manutenção: 5 mg/dia ou menos 1

Terapias Adjuvantes Obrigatórias

• Hidroxicloroquina: recomendada para todos os pacientes para melhorar desfechos, reduzir flares renais e limitar danos renais e cardiovasculares 1
• Inibidores da ECA ou bloqueadores do receptor de angiotensina: indicados para pacientes com proteinúria ou hipertensão 1

Considerações Importantes Antes de Iniciar

• Biópsia renal diagnóstica é mandatória para guiar o tratamento imunossupressor em nefrite lúpica classe III/IV 1
• Preservação da fertilidade: considerar agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina ou criopreservação de óvulos/esperma antes de iniciar ciclofosfamida 1

Monitoramento Inicial

Frequência: a cada 2-4 semanas nos primeiros 2-4 meses após diagnóstico 1

Parâmetros a monitorar:

• Peso corporal, pressão arterial 1
• Creatinina sérica, eGFR, albumina sérica 1
• Proteinúria, sedimento urinário 1
• C3 e C4 séricos, anticorpos anti-dsDNA 1
• Hemograma completo 1

Armadilhas Comuns

• Não subestimar a toxicidade cumulativa da ciclofosfamida: sempre calcular dose total e considerar MMF como primeira opção em mulheres em idade fértil 1, 3
• Não prolongar glicocorticoides em altas doses: a redução gradual é essencial para minimizar toxicidade, com meta de ≤5 mg/dia 1
• Não omitir hidroxicloroquina: é terapia adjuvante essencial para todos os pacientes, não opcional 1