Diagnostic différentiel de la douleur rénale chez la femme enceinte
L'échographie avec Doppler couleur est l'examen d'imagerie de première intention pour évaluer une douleur rénale chez la femme enceinte, permettant de distinguer entre lithiase urinaire, pyélonéphrite aiguë, hydronéphrose physiologique et hydronéphrose obstructive pathologique. 1, 2
Principales étiologies à considérer
1. Lithiase urinaire (colique néphrétique)
- Cause non-obstétricale la plus fréquente de douleur abdominale nécessitant une hospitalisation pendant la grossesse 1, 3, 4
- Présente chez 19,4% des femmes enceintes hospitalisées pour douleur de type colique néphrétique 4
- L'échographie a une sensibilité de 95,2% pour le diagnostic de calculs rénaux pendant la grossesse 5
- Environ 64-70% des calculs passent spontanément avec traitement conservateur 5
2. Pyélonéphrite aiguë
- Complication infectieuse grave pouvant être associée à la lithiase dans 28% des cas 4
- L'échographie Doppler couleur augmente la sensibilité de détection par rapport à l'échographie en mode B seul 1
- Nécessite une analyse d'urine mensuelle; même une bactériurie asymptomatique doit être traitée car 20-35% progressent vers une pyélonéphrite 6
- Les femmes enceintes avec pyélonéphrite ont un risque accru de complications obstétricales, bien que les issues défavorables soient rares 1
3. Hydronéphrose physiologique de la grossesse
- Survient chez 70-90% des femmes enceintes, typiquement asymétrique et plus prononcée à droite 1, 2
- Due à la compression mécanique par l'utérus gravide et à la relaxation du muscle lisse par la progestérone 1, 2
- Apparaît généralement après la 20ème semaine de gestation 1
- L'hydronéphrose seule n'est pas un signe fiable de pathologie chez la femme enceinte 1
4. Hydronéphrose obstructive pathologique
- Hydronéphrose symptomatique affecte 0,2-4,7% des femmes enceintes, avec prévalence plus élevée aux trimestres avancés et chez les multipares 1, 2
- Peut entraîner un travail prématuré ou la mort maternelle/fœtale si non traitée 1, 2
- Distinction par Doppler couleur: un indice de résistivité (IR) >0,70 suggère un dysfonctionnement rénal; une différence d'IR de 0,04 entre les reins est compatible avec une obstruction pathologique 2
- L'évaluation des jets urétéraux au Doppler couleur aide à distinguer l'hydronéphrose obstructive de la non-obstructive 2
Algorithme diagnostique
Imagerie de première ligne
- Échographie avec Doppler couleur des reins et de la vessie 1, 2
- Mesure des indices de résistivité rénaux pour différencier hydronéphrose physiologique vs pathologique 2
- Évaluation des jets urétéraux 2
- Recherche de calculs, de dilatation pyélocalicielle, d'abcès rénal 1
Imagerie de deuxième ligne
- IRM abdominale et pelvienne sans gadolinium si l'échographie est non diagnostique 1, 2, 3
- Très fiable pour détecter l'hydronéphrose et l'œdème périnéphrétique 2
- Pas d'exposition aux radiations ionisantes 1
- Le gadolinium doit être évité sauf si l'indication est critique 1
Imagerie de troisième ligne
- TDM à faible dose sans contraste réservée aux situations problématiques où le diagnostic ne peut être établi par échographie ou IRM 2, 3
- Indiquée si calculs suspectés et traitement chirurgical envisagé 2
- Minimiser l'exposition aux radiations 2, 3
Éléments cliniques discriminants
Signes évocateurs de lithiase
- Douleur de type colique, irradiation lombaire vers l'aine 3, 4
- Hématurie microscopique (bien que l'analyse urinaire microscopique ne soit pas toujours utile pour identifier la lithiase chez la femme enceinte) 5
- Présentation plus fréquente au troisième trimestre 5
Signes évocateurs d'infection
- Fièvre, leucocytose 1, 4
- Dysurie, brûlures mictionnelles 6
- Bactériurie significative (≥10⁵ UFC/mL) 6
- Risque accru de sepsis et de contractions utérines prématurées si fièvre à la présentation initiale 7
Signes de gravité nécessitant une intervention urgente
- Fièvre associée à l'hydronéphrose 1, 4, 8
- Sepsis ou signes de choc septique 8
- Douleur réfractaire au traitement conservateur 5, 7
- Le délai jusqu'à l'intervention augmente significativement le risque d'urosepsis et de contractions utérines prématurées 7
Pièges à éviter
- Ne pas attribuer toute hydronéphrose à la physiologie de la grossesse sans évaluation Doppler appropriée 2
- Ne pas retarder le traitement d'une bactériurie confirmée, même asymptomatique 6
- Ne pas utiliser de fluoroquinolones ou tétracyclines pendant la grossesse 6
- Ne pas retarder le drainage des voies urinaires supérieures en cas de colique néphrétique fébrile 8
- Ne pas ignorer les autres causes de douleur abdominale (appendicite, cholécystite) 6
- Éviter l'exposition inutile aux radiations; toujours privilégier l'échographie comme modalité de première ligne 2, 3