Is it safe to take Voltaren (diclofenac) during pregnancy?

Voltaren (Diclofénac) pendant la grossesse

Le diclofénac doit être évité pendant la grossesse, particulièrement après 20 semaines de gestation, et est strictement contre-indiqué après 28-30 semaines en raison de risques fœtaux graves incluant la fermeture prématurée du canal artériel et l'oligohydramnios. 1, 2

Recommandations par trimestre

Premier et deuxième trimestres (avant 20 semaines)

• Le diclofénac peut être utilisé avec prudence avant 20 semaines de gestation, mais uniquement à la dose efficace la plus faible et pour la durée la plus courte possible (7-10 jours maximum). 3, 1
• Les données les plus rassurantes concernent l'ibuprofène, suivi du diclofénac, qui représente la deuxième option la plus sûre parmi les AINS. 1
• Une étude de cohorte prospective de 260 femmes exposées au diclofénac au premier trimestre n'a montré aucune augmentation du risque de malformations congénitales majeures (1,8% vs 3,1%; OR ajusté 0,59) ni d'avortements spontanés. 4
• Cependant, une étude coréenne récente de 1,8 million de grossesses a révélé une légère augmentation des risques de malformations congénitales majeures (RR ajusté 1,14) et de faible poids de naissance (RR 1,29) avec l'exposition aux AINS en début de grossesse. 5

Après 20 semaines de gestation

• L'utilisation d'AINS après 20 semaines est associée à un dysfonctionnement rénal fœtal pouvant entraîner un oligohydramnios. 2
• Deux cas d'oligohydramnios précoce ont été rapportés aux semaines 22-23 de gestation avec une exposition prolongée au diclofénac à doses élevées (≥150 mg/jour), réversibles après l'arrêt du médicament. 6
• Si un AINS est absolument nécessaire après 20 semaines, limiter l'utilisation à la dose efficace la plus faible et à la durée la plus courte possible. 2
• Si le traitement dépasse 48 heures, une surveillance échographique pour détecter l'oligohydramnios est nécessaire. 2

Troisième trimestre (après 28-30 semaines)

• Le diclofénac est strictement contre-indiqué après 28-30 semaines de gestation. 3, 1, 2
• L'American College of Rheumatology recommande fortement d'éviter tous les AINS au troisième trimestre. 3
• Les AINS doivent être arrêtés 6 à 8 semaines avant le terme. 3

Risques fœtaux et néonatals

Risques majeurs au troisième trimestre

• Fermeture prématurée du canal artériel - risque bien établi avec tous les AINS. 3, 1, 2
• Oligohydramnios (réduction du liquide amniotique) pouvant survenir en moyenne après plusieurs jours à semaines de traitement, mais parfois dès 48 heures. 2, 6
• Hypertension pulmonaire néonatale. 3, 1
• Dysfonctionnement rénal fœtal avec réduction du débit urinaire, pouvant être irréversible dans certains cas. 3, 2
• Hémorragies cutanées et intracrâniennes accrues chez le fœtus. 3

Effets maternels potentiels

• Prolongation de la gestation et du travail par inhibition de la synthèse des prostaglandines. 3
• Augmentation des pertes sanguines péripartum et de l'anémie. 3
• Risque légèrement accru d'oligohydramnios maternel (RR 1,09). 5

Considérations pour la conception

• Les femmes qui tentent activement de concevoir devraient éviter les AINS, car ils peuvent bloquer l'implantation du blastocyste et interférer avec l'ovulation (syndrome du follicule lutéinisé non rompu). 3, 1, 2
• Si utilisés pendant la période de conception, privilégier une utilisation intermittente plutôt que continue. 1

Allaitement

• Le diclofénac est considéré comme sûr pendant l'allaitement, car il passe dans le lait maternel en quantités infimes. 3
• Une femme traitée avec 150 mg/jour de diclofénac avait un niveau de 100 mcg/L dans le lait, équivalent à une dose infantile d'environ 0,03 mg/kg/jour. 2
• Le diclofénac n'était pas détectable dans le lait maternel chez 12 femmes utilisant 100 mg/jour. 2
• Contre-indication: éviter chez les nouveau-nés avec ictère, car les AINS déplacent la bilirubine. 3

Alternatives thérapeutiques pendant la grossesse

Pour les femmes nécessitant un traitement anti-inflammatoire à long terme:

• Hydroxychloroquine - compatible avec la grossesse. 3, 1
• Sulfasalazine (avec supplémentation en folate) - compatible. 1
• Glucocorticoïdes à faible dose (≤10 mg/jour de prednisone) - compatibles. 3, 1
• Azathioprine - compatible. 1
• Colchicine - compatible. 1

Pièges cliniques à éviter

• Beaucoup de femmes enceintes ignorent que l'aspirine et l'ibuprofène sont des AINS et peuvent les considérer comme sûrs. 7
• Plus de 10% des femmes enceintes pensent qu'il est sûr de prendre des AINS en fin de grossesse. 7
• Les AINS sont disponibles en vente libre, facilitant l'auto-médication non supervisée. 7
• Une étude a détecté un taux de 3% d'utilisation d'AINS dans les jours précédant l'accouchement, probablement sous-estimé. 8

Conduite à tenir en cas d'exposition

• Si exposition au diclofénac au troisième trimestre: arrêt immédiat et évaluation fœtale pour constriction canalaire et oligohydramnios par échographie. 1
• Si oligohydramnios détecté: arrêter le diclofénac et assurer un suivi selon la pratique clinique. 2
• Pour les conditions inflammatoires nécessitant un traitement pendant la grossesse, consulter en rhumatologie et médecine materno-fœtale pour transition vers des médicaments compatibles. 1