Tratamiento de la Infección del Tracto Urinario por Klebsiella
Para infecciones urinarias por Klebsiella, el tratamiento empírico debe basarse en la severidad de la infección y los patrones locales de resistencia, utilizando cefalosporinas de tercera generación intravenosas o fluoroquinolonas (si la resistencia local es <10%) para casos complicados, y ajustando según antibiograma una vez disponible. 1
Clasificación Inicial de la Infección
Primero, determine si la infección es no complicada o complicada, ya que esto define completamente el enfoque terapéutico 1:
Infección No Complicada (Cistitis o Pielonefritis Simple)
Para cistitis aguda no complicada:
- Ciprofloxacino 500-750 mg VO cada 12 horas por 7 días 1
- Levofloxacino 750 mg VO diario por 5 días 1
- Trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg VO cada 12 horas por 14 días 1
- Cefpodoxima 200 mg VO cada 12 horas por 10 días 1
Advertencia crítica: Las fluoroquinolonas solo deben usarse si la resistencia local es <10% 1. Klebsiella spp. es uno de los patógenos comunes en infecciones urinarias y está aprobado en el etiquetado de ciprofloxacino 2.
Para pielonefritis aguda no complicada que requiere hospitalización:
- Ciprofloxacino 400 mg IV cada 12 horas 1
- Levofloxacino 750 mg IV diario 1
- Ceftriaxona 1-2 g IV diario 1, 3
- Cefepima 1-2 g IV cada 12 horas 1
- Piperacilina-tazobactam 2.5-4.5 g IV cada 8 horas 1
- Gentamicina 5 mg/kg IV diario (no como monoterapia) 1, 4
- Amikacina 15 mg/kg IV diario 1
Infección Complicada
Las infecciones complicadas incluyen: 1
- Obstrucción del tracto urinario
- Infección en hombres
- Cuerpo extraño (catéter)
- Vaciamiento incompleto
- Diabetes mellitus
- Inmunosupresión
- Infecciones asociadas a atención médica
- Organismos productores de BLEE o multirresistentes
Tratamiento empírico inicial para ITU complicada con síntomas sistémicos (recomendación fuerte): 1
- Amoxicilina más un aminoglucósido (gentamicina 5 mg/kg IV diario) 1, 4
- Cefalosporina de segunda generación más un aminoglucósido 1
- Cefalosporina de tercera generación IV (ceftriaxona 1-2 g IV diario) 1, 3
Restricción importante: No use ciprofloxacino empíricamente en pacientes de departamentos de urología o que hayan usado fluoroquinolonas en los últimos 6 meses 1.
Duración del Tratamiento
- 7 días para infecciones complicadas cuando el paciente está hemodinámicamente estable y afebril por ≥48 horas 1
- 14 días en hombres cuando no se puede excluir prostatitis 1
- La duración debe relacionarse con el tratamiento de la anormalidad subyacente 1
Consideraciones Especiales para Klebsiella Resistente
Klebsiella Productora de BLEE
Factores de riesgo para BLEE: 1
- Exposición reciente a antibióticos (especialmente cefalosporinas de tercera generación o fluoroquinolonas) en los últimos 90 días
- Colonización conocida con enterobacterias productoras de BLEE
- Infecciones asociadas a atención médica
Opciones de tratamiento para ITU por Klebsiella productora de BLEE: 5, 6
- Fosfomicina (pero sensibilidad reducida en Klebsiella: 61.7% vs 94.9% en E. coli) 7
- Piperacilina-tazobactam (solo para E. coli productor de BLEE, no para Klebsiella) 5
- Carbapenems (meropenem 1 g IV cada 8 horas, imipenem-cilastatina 0.5 g IV cada 8 horas) 1, 5, 6
- Ceftazidima-avibactam 2.5 g IV cada 8 horas 1, 5, 6
- Ceftolozano-tazobactam 1.5 g IV cada 8 horas 1, 5
- Aminoglucósidos (amikacina, plazomicina) 5, 6
- Cefiderocol 2 g IV cada 8 horas 1, 5
Advertencia crítica: Los carbapenems y agentes de amplio espectro solo deben considerarse cuando los cultivos tempranos indican organismos multirresistentes 1.
Klebsiella Resistente a Carbapenems (CRE)
Opciones de tratamiento: 1, 5, 6
- Ceftazidima-avibactam 2.5 g IV cada 8 horas 1, 5
- Meropenem-vaborbactam 2 g IV cada 8 horas 1, 5
- Imipenem-cilastatina-relebactam 5
- Colistina (terapia combinada basada en antibiograma) 1, 5, 6
- Aminoglucósido en dosis única (alternativa para ITU complicada) 1
- Cefiderocol 2 g IV cada 8 horas 1, 5
- Tigeciclina (no para bacteriemia debido a bajos niveles séricos) 1
Manejo Obligatorio de Factores Complicantes
Es mandatorio manejar apropiadamente: 1
- Cualquier anormalidad urológica subyacente
- Factores complicantes (obstrucción, cuerpos extraños, catéteres)
- Realizar cultivo de orina y pruebas de sensibilidad antes de iniciar tratamiento 1
- Ajustar la terapia empírica inicial según el uropatógeno aislado 1
Trampas Comunes a Evitar
- No usar fluoroquinolonas empíricamente si la resistencia local es >10% o en pacientes con exposición reciente 1
- No confiar en fosfomicina para Klebsiella (sensibilidad solo 61.7%) 7
- No usar piperacilina-tazobactam para Klebsiella productora de BLEE (solo efectivo para E. coli productor de BLEE) 5
- Siempre obtener cultivos antes de iniciar antibióticos en infecciones complicadas 1
- Considerar patrones de resistencia locales al seleccionar terapia empírica 1