Punto de Corte del Dímero D en Tromboembolismo Pulmonar
Valor del Dímero D como Prueba de Exclusión
El dímero D es una herramienta de exclusión, no de confirmación: un resultado negativo combinado con probabilidad clínica baja o intermedia descarta de manera segura el tromboembolismo pulmonar (TEP) sin necesidad de imágenes adicionales, pero un resultado positivo siempre requiere confirmación con angiotomografía computarizada pulmonar (CTPA). 1, 2
- El dímero D tiene una sensibilidad del 80-100% para TEP, pero una especificidad muy baja (23-63%), lo que lo convierte en una excelente prueba para "descartar" pero no para "confirmar" 1, 3
- Los ensayos ELISA tienen la mayor sensibilidad (98-100%) y son los preferidos para la exclusión de TEP 1, 2
- El valor predictivo negativo de un dímero D normal en pacientes con probabilidad clínica baja es del 99%, con un riesgo tromboembólico a 3 meses de 0-1.1% 4, 5
Puntos de Corte Estándar y Ajustados
Punto de Corte Estándar
- El punto de corte convencional es <500 ng/mL (o <0.5 μg/mL) para excluir TEP en pacientes con probabilidad clínica baja o intermedia 1, 6
- Este umbral tiene una sensibilidad superior al 95% en la mayoría de los ensayos de laboratorio 1
Puntos de Corte Ajustados por Edad
- Para pacientes mayores de 50 años, se recomienda usar un punto de corte ajustado por edad: edad × 10 ng/mL 1, 6
- La especificidad del dímero D disminuye progresivamente con la edad hasta aproximadamente 10% en pacientes mayores de 80 años 1
- El uso de puntos de corte ajustados por edad aumenta la especificidad del 34-46% al tiempo que mantiene una sensibilidad superior al 97% 1
- En un estudio multinacional de 3,346 pacientes, el uso del punto de corte ajustado por edad en mayores de 75 años aumentó el número de pacientes en quienes se pudo excluir TEP del 6.4% al 29.7%, sin resultados falsos negativos adicionales 1
Puntos de Corte Adaptados a la Probabilidad Clínica (Regla YEARS)
- La regla de decisión clínica YEARS utiliza umbrales variables de dímero D según la presencia de características clínicas específicas 1
- Se excluye TEP en pacientes sin características clínicas (signos de TVP, hemoptisis, TEP más probable que diagnóstico alternativo) y dímero D <1000 ng/mL 1
- Se excluye TEP en pacientes con una o más características clínicas y dímero D <500 ng/mL 1
Algoritmo de Decisión Clínica
Paso 1: Evaluación de Probabilidad Pre-Test
- Siempre evalúe primero la probabilidad clínica usando una regla de predicción validada (Wells, Geneva revisado) ANTES de ordenar el dímero D 1, 2, 5
- Nunca permita que un resultado de dímero D influya en su evaluación clínica inicial 5
Paso 2: Estratificación por Probabilidad Clínica
Probabilidad Baja (<15%):
- Ordene dímero D de alta sensibilidad (preferiblemente ELISA) 1, 2
- Si dímero D es negativo: TEP excluido, no se requieren más pruebas 1, 2, 4
- Si dímero D es positivo: proceda a CTPA 1, 2
- El riesgo tromboembólico a 3 meses con dímero D negativo es 0-1.1% 4, 5
Probabilidad Intermedia (~25%):
- Ordene dímero D de alta sensibilidad 1, 2
- Si dímero D es negativo: TEP excluido en la mayoría de los casos 1, 4
- Si dímero D es positivo: proceda a CTPA 1, 2
- Precaución: En un estudio, el 2.3% de todos los pacientes con dímero D normal desarrollaron eventos tromboembólicos a 3 meses, pero esto se concentró en el grupo de probabilidad alta 5
Probabilidad Alta (>40%):
- NO ordene dímero D: proceda directamente a CTPA 1, 2, 5
- En pacientes con probabilidad clínica alta y dímero D normal, el riesgo de TEP es del 9.3%, lo cual es inaceptablemente alto 5
- Un dímero D negativo NO excluye TEP en este grupo 5
Limitaciones Críticas y Poblaciones Especiales
Situaciones con Utilidad Limitada del Dímero D
El dímero D tiene especificidad muy reducida y frecuentemente está elevado independientemente de la presencia de TEP en:
- Pacientes hospitalizados (el número necesario para evaluar aumenta de 3 a >10) 1
- Pacientes con cáncer 1, 7
- Pacientes postoperatorios 7, 2
- Embarazo (niveles normales pueden llegar hasta 1.3-2.0 μg/mL en tercer trimestre) 1, 6
- Infección severa o enfermedad inflamatoria 1, 6
- Adultos mayores (especificidad disminuye progresivamente con la edad) 1
Pruebas de Punto de Atención (Point-of-Care)
- Las pruebas de punto de atención tienen menor sensibilidad (88%) comparadas con las pruebas de laboratorio (≥95%) 1
- Solo deben usarse en pacientes con probabilidad pre-test baja 1
- No están validadas para uso en probabilidad intermedia o alta 1
Trampas Comunes a Evitar
NUNCA use un dímero D positivo solo para diagnosticar TEP: siempre se requiere confirmación con imágenes 7, 2
NUNCA ordene dímero D en pacientes con probabilidad clínica alta: proceda directamente a CTPA 1, 2, 5
NUNCA interprete el dímero D sin considerar la probabilidad clínica: un dímero D normal en un paciente con probabilidad alta tiene un riesgo de TEP del 9.3% 5
Evite ordenar dímero D indiscriminadamente en poblaciones donde es frecuentemente positivo (hospitalizados, postoperatorios, embarazadas, cáncer): esto aumenta los daños asociados con imágenes innecesarias 1, 7
Conozca qué ensayo de dímero D usa su laboratorio: diferentes ensayos tienen diferentes sensibilidades y especificidades, y los puntos de corte no son transferibles entre métodos 6, 8
Tenga cuidado con las unidades de reporte: el dímero D puede reportarse en Unidades Equivalentes de Fibrinógeno (FEU) o Unidades de Dímero D (DDU), donde FEU es aproximadamente el doble de DDU 6
En pacientes mayores de 50 años, use puntos de corte ajustados por edad para mejorar la especificidad sin comprometer la seguridad 1, 6