Manejo Anestésico en la Extirpación de Feocromocitoma
Preparación Preoperatoria Obligatoria
El bloqueo α-adrenérgico debe iniciarse 7-14 días antes de la cirugía con dosis progresivamente crecientes hasta alcanzar objetivos de presión arterial <130/80 mmHg en posición supina y presión sistólica >90 mmHg en bipedestación 1, 2, 3.
Opciones de Bloqueadores α-Adrenérgicos
Fenoxibenzamina (bloqueador α no competitivo y no selectivo): dosis inicial de 10 mg dos veces al día, ajustando cada 2-4 días 1. Este fármaco está aprobado por la FDA específicamente para el tratamiento del feocromocitoma 4.
Doxazosina (bloqueador α1 selectivo y competitivo): alternativa efectiva con menos efectos secundarios 1. El ensayo PRESCRIPT demostró que aunque ambos fármacos son igualmente efectivos, la fenoxibenzamina produjo menos inestabilidad hemodinámica intraoperatoria 1.
Bloqueadores de canales de calcio: pueden usarse como adyuvantes para hipertensión refractaria o como monoterapia en casos de presión arterial normal a levemente elevada 1, 2.
Metirosina: puede añadirse como fármaco complementario donde esté disponible 1.
Manejo de la Taquicardia
Los β-bloqueadores NUNCA deben iniciarse antes del bloqueo α-adrenérgico adecuado, ya que pueden precipitar crisis hipertensivas por estimulación α no opuesta 1, 3.
Solo deben añadirse después del bloqueo α para controlar taquiarritmias 1, 2.
La monoterapia con β-bloqueadores está contraindicada 1.
Optimización del Volumen Intravascular
Dieta alta en sodio y administración de 1-2 litros de solución salina 24 horas antes de la cirugía 1, 2, 3.
Uso de medias de compresión para reducir el riesgo de hipotensión ortostática preoperatoria y postoperatoria 1, 2.
Manejo Intraoperatorio
Control de la Hipertensión Durante la Cirugía
La hipertensión intraoperatoria debe tratarse con múltiples agentes disponibles según la respuesta hemodinámica 1, 2:
Sulfato de magnesio: agente seguro y prometedor para mejorar la estabilidad cardiovascular 5.
Nicardipina intravenosa: aunque la FDA advierte que existe experiencia clínica limitada en feocromocitoma, puede utilizarse con monitoreo cuidadoso 6.
Control de la Taquicardia
- Esmolol (β-bloqueador intravenoso de acción corta) para taquicardia intraoperatoria 2.
Consideraciones Anestésicas Específicas
Selección cuidadosa de fármacos y técnicas anestésicas que causen la menor hipertensión posible 5.
Los momentos críticos son la inducción anestésica y la manipulación tumoral, cuando ocurren las mayores oscilaciones hemodinámicas 7, 8.
Monitoreo hemodinámico invasivo continuo durante todo el procedimiento 8, 5.
Manejo Postoperatorio Inmediato
Prevención y Tratamiento de la Hipotensión
La hipotensión postoperatoria debe prevenirse con infusión salina preoperatoria adecuada y tratarse agresivamente si ocurre 2, 9:
La norepinefrina intravenosa está aprobada por la FDA para el control de la presión arterial en estados hipotensivos agudos post-feocromocitomectomía 10.
La disminución súbita de catecolaminas tras la extirpación tumoral puede causar caídas significativas de presión arterial 9.
Monitoreo Metabólico
- Vigilancia estrecha de glucemia: la hipoglucemia ocurre comúnmente tras la reducción de niveles de catecolaminas 2, 3, 9.
Manejo de Insuficiencia Suprarrenal (si aplica)
En pacientes con exceso glucocorticoide preoperatorio, administrar hidrocortisona 150 mg/día durante la cirugía y postoperatoriamente 1.
Para adrenalectomía bilateral, iniciar terapia de reemplazo con hidrocortisona y fludrocortisona 9.
Verificación Bioquímica Postoperatoria
Las pruebas bioquímicas deben realizarse 2-8 semanas después de la cirugía para confirmar la resección completa en tumores funcionales 1, 2, 3, 9.
Imagenología a los 3-6 meses postoperatorios para verificar la extirpación completa del tumor 1, 2.
Advertencias Críticas y Errores Comunes a Evitar
NUNCA realizar biopsia con aguja fina de feocromocitoma sospechoso: riesgo de crisis hipertensiva 1, 3.
NUNCA iniciar β-bloqueadores antes del bloqueo α adecuado: puede precipitar crisis hipertensiva 1, 3.
La preparación preoperatoria inadecuada aumenta dramáticamente el riesgo de complicaciones cardiovasculares 8, 5.
La comunicación excelente entre el equipo quirúrgico y anestesiológico es esencial, especialmente durante la manipulación tumoral 1, 7.
Transferir al paciente a la unidad de cuidados intensivos postoperatoriamente para manejo adecuado de complicaciones hemodinámicas y metabólicas 5.