What is the management for a patient presenting with peripheral venous thrombosis in the left lower extremity?

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Manejo de Trombosis Venosa Periférica en Extremidad Inferior Izquierda

Para un paciente con trombosis venosa profunda (TVP) aguda de extremidad inferior izquierda, se debe iniciar anticoagulación inmediata con un anticoagulante oral directo (DOAC) por 3 meses como tratamiento de primera línea, con manejo ambulatorio si las circunstancias del hogar son adecuadas. 1

Clasificación y Estratificación Inicial

La localización anatómica del trombo determina el manejo:

TVP Proximal (Venas Ilíacas, Femorales, Poplíteas)

  • Anticoagulación terapéutica es obligatoria 1
  • Se recomienda DOAC sobre antagonistas de vitamina K (warfarina) por su perfil de eficacia y seguridad superior 1
  • El tratamiento ambulatorio es preferible si las condiciones del hogar son adecuadas 1

TVP Distal Aislada (Venas Tibiales/Peroneas)

  • Para pacientes sin síntomas severos o factores de riesgo de extensión: realizar imágenes seriadas por 2 semanas en lugar de anticoagulación inmediata 1
  • Para pacientes con síntomas severos o factores de riesgo de extensión: iniciar anticoagulación sobre vigilancia 1
  • Si el trombo se extiende a venas proximales durante el seguimiento, se recomienda anticoagulación terapéutica 1

Selección del Anticoagulante

Primera Línea: DOACs

Los DOACs son superiores a warfarina para TVP aguda sin contraindicaciones 1:

  • Rivaroxaban: 15 mg dos veces al día por 21 días, luego 20 mg una vez al día 2
  • Apixaban: dosis de carga seguida de dosis de mantenimiento 1
  • Edoxaban o Dabigatran: requieren heparina de bajo peso molecular (HBPM) inicial por 5-10 días antes de iniciar el DOAC 1

Alternativas

  • HBPM seguida de warfarina: para pacientes con contraindicaciones a DOACs 1
  • HBPM a largo plazo: especialmente recomendada en pacientes con cáncer, donde es más eficaz que warfarina 1

Duración del Tratamiento

TVP Provocada (Factores de Riesgo Transitorios)

  • 3-6 meses de anticoagulación 1
  • Factores de riesgo transitorios incluyen cirugía reciente, inmovilización prolongada, trauma

TVP No Provocada (Idiopática)

  • Mínimo 3 meses, considerar anticoagulación extendida (>12 meses o indefinida) 1
  • La terapia extendida reduce el riesgo de recurrencia en 64-95% 1

TVP Recurrente

  • Anticoagulación por más de 12 meses o indefinida 1
  • Continuar mientras exista evidencia de enfermedad maligna activa en pacientes oncológicos 1

Intervenciones Adicionales

Filtro de Vena Cava Inferior

  • Recomendado SOLO si existe contraindicación absoluta para anticoagulación 1
  • NO se recomienda el uso rutinario en adición a anticoagulación 1
  • Una vez que el riesgo de sangrado disminuye, debe reiniciarse anticoagulación 1

Terapia Intervencionista (Trombólisis/Trombectomía)

  • Se sugiere anticoagulación sola sobre terapia intervencionista en la mayoría de casos 1
  • La trombólisis dirigida por catéter puede considerarse en casos seleccionados de TVP iliofemoral extensa con síntomas severos 3, 4
  • Objetivo: preservar función valvular y reducir síndrome postrombótico 3, 4

Consideraciones Especiales

Pacientes con Cáncer

  • HBPM a dosis terapéutica (75-80% de dosis inicial) por 6 meses es más eficaz que warfarina 1
  • Continuar anticoagulación mientras persista enfermedad maligna activa 1
  • Mayor riesgo de recurrencia y sangrado comparado con pacientes sin cáncer 1

Trombosis Venosa Superficial (TVS)

Si el paciente tiene TVS en lugar de TVP:

  • TVS dentro de 3 cm del sistema venoso profundo: anticoagulación terapéutica por 3 meses 5
  • TVS >5 cm o por encima de la rodilla: fondaparinux 2.5 mg subcutáneo diario por 45 días o rivaroxaban 10 mg diario por 45 días 1, 5, 6
  • TVS <5 cm: ultrasonido de seguimiento en 7-10 días 5, 6

Errores Comunes a Evitar

Pitfalls Críticos

  • No realizar ultrasonido para excluir TVP concomitante y evaluar extensión del trombo 6
  • Seguimiento inadecuado en TVP distal: puede perderse progresión a venas proximales 1, 5
  • Subestimar proximidad a venas profundas: puede resultar en subtratamiento 6
  • Duración inadecuada de anticoagulación: puede llevar a recurrencia 5
  • Uso rutinario de filtros de vena cava con anticoagulación: no mejora resultados y aumenta complicaciones 1

Contraindicaciones para Anticoagulación

  • Sangrado activo
  • Trombocitopenia severa (<20,000-50,000/mcL) 6
  • Cirugía reciente de alto riesgo
  • Stroke hemorrágico reciente
  • En estos casos, considerar filtro de VCI temporal hasta que se resuelva la contraindicación 1

Monitoreo

  • DOACs: generalmente no requieren monitoreo de laboratorio rutinario 1
  • Warfarina: INR objetivo 2-3, requiere monitoreo frecuente 1
  • HBPM: generalmente no requiere monitoreo excepto en insuficiencia renal, obesidad extrema o embarazo 1

References

1
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

4
Research

Thrombolytic therapy for deep venous thrombosis: a clinical review.

Canadian journal of surgery. Journal canadien de chirurgie, 1993

5
Guideline

Management of Superficial Venous Thrombosis

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

6
Guideline

Treatment of Occlusive Superficial Venous Thrombosis

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

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