Tratamiento Recomendado para Individuos con Alto Riesgo de Trombosis Venosa Profunda
Para individuos con alto riesgo de trombosis venosa profunda (TVP), se recomienda iniciar anticoagulación terapéutica inmediata con anticoagulantes orales directos (DOACs) como primera línea, específicamente apixaban o rivaroxaban, sobre los antagonistas de vitamina K (warfarina). 1
Selección del Anticoagulante
Primera Línea: Anticoagulantes Orales Directos (DOACs)
Los DOACs (dabigatrán, rivaroxaban, apixaban, edoxaban) son preferidos sobre los antagonistas de vitamina K para el tratamiento de TVP en pacientes sin cáncer, debido a su eficacia comparable o superior, menor riesgo de sangrado y mayor conveniencia (sin necesidad de monitoreo frecuente del INR). 1
No existe preferencia clara entre los diferentes DOACs, aunque factores como la dosificación (una vs dos veces al día), función renal, medicamentos concomitantes y costo pueden influir en la selección. 1
Apixaban y rivaroxaban pueden iniciarse sin anticoagulación parenteral previa, mientras que dabigatrán y edoxaban requieren 5 días de heparina de bajo peso molecular (HBPM) o heparina no fraccionada antes de su inicio. 1
Situaciones Especiales
Para pacientes con TVP asociada a cáncer activo:
- Se sugiere HBPM sobre los antagonistas de vitamina K como terapia de primera línea durante los primeros 3 meses. 1
- Los DOACs (edoxaban o rivaroxaban) pueden considerarse si el paciente prefiere evitar inyecciones diarias, pero existe mayor riesgo de sangrado gastrointestinal en pacientes con cáncer gastrointestinal. 2
Para pacientes con insuficiencia renal severa (depuración de creatinina <30 mL/min):
- Los DOACs requieren ajuste de dosis o deben evitarse; considerar warfarina o HBPM con monitoreo cuidadoso. 1
Para pacientes con síndrome antifosfolípido:
- Los DOACs no están recomendados; utilizar warfarina. 1
Duración del Tratamiento Anticoagulante
La duración depende del contexto clínico y el riesgo de sangrado:
TVP Provocada por Factor Transitorio
TVP provocada por cirugía:
- Se recomienda anticoagulación por 3 meses sobre períodos más cortos, más largos o terapia extendida indefinida. 1
TVP provocada por factor de riesgo transitorio no quirúrgico:
- Se recomienda anticoagulación por 3 meses sobre períodos más cortos o más largos. 1
- Si el riesgo de sangrado es bajo o moderado, se sugiere 3 meses sobre terapia extendida. 1
- Si el riesgo de sangrado es alto, se recomienda firmemente 3 meses sobre terapia extendida. 1
TVP No Provocada (Idiopática)
Primer episodio de TVP proximal no provocada:
- Se recomienda anticoagulación por al menos 3 meses como mínimo. 1
- Después de 3 meses, evaluar el balance riesgo-beneficio para terapia extendida indefinida. 1
- Con riesgo de sangrado bajo o moderado, se sugiere terapia extendida sobre suspender a los 3 meses. 1
- Con riesgo de sangrado alto, se recomienda suspender a los 3 meses sobre terapia extendida. 1
Segundo episodio de TVP no provocada:
- Se recomienda terapia anticoagulante extendida indefinida en pacientes con riesgo de sangrado bajo. 1
- Se sugiere terapia extendida en pacientes con riesgo de sangrado moderado. 1
- Con riesgo de sangrado alto, se sugiere 3 meses sobre terapia extendida. 1
TVP Asociada a Cáncer Activo
- Se recomienda terapia anticoagulante extendida indefinida si el riesgo de sangrado no es alto. 1
- Si existe alto riesgo de sangrado, aún se sugiere terapia extendida. 1
- La terapia debe reevaluarse periódicamente (por ejemplo, anualmente) mientras el cáncer permanezca activo. 1
Tratamiento Inicial y Manejo Ambulatorio
- Para pacientes con TVP no complicada, se sugiere tratamiento ambulatorio sobre hospitalización. 1
- Esta recomendación no aplica a pacientes con otras condiciones que requieran hospitalización, soporte limitado en casa, incapacidad para costear medicamentos, historia de pobre adherencia, TVP que amenaza la extremidad o alto riesgo de sangrado. 1
Consideraciones Adicionales
Monitoreo durante terapia extendida:
- El uso continuo de anticoagulación debe reevaluarse a intervalos periódicos (por ejemplo, anualmente). 1
Aspirina después de suspender anticoagulación:
- En pacientes con TVP proximal no provocada que suspenden anticoagulación y no tienen contraindicación para aspirina, se sugiere aspirina sobre no usar aspirina para prevenir TVP recurrente. 1
- La aspirina es mucho menos efectiva que los anticoagulantes y no debe considerarse alternativa razonable en pacientes que desean terapia extendida. 1
Medias de compresión:
Advertencias Importantes
- Evitar filtros de vena cava inferior en pacientes con TVP aguda que reciben anticoagulantes. 1
- No se recomienda trombolisis en la mayoría de pacientes con TVP proximal; reservar para casos de TVP que amenaza la extremidad (flegmasia cerulea dolens). 1
- Los DOACs están contraindicados en embarazo; utilizar HBPM. 2