Behandlung der schizoaffektiven Störung mit vorherrschender Negativsymptomatik
Bei schizoaffektiver Störung mit vorherrschender Negativsymptomatik sollte zunächst ein Antipsychotikum mit nachgewiesener Wirksamkeit gegen Negativsymptome eingesetzt werden – bevorzugt Cariprazin oder Aripiprazol, alternativ niedrig dosiertes Amisulprid (50 mg zweimal täglich), wenn Positivsymptome gut kontrolliert sind. 1
Schritt 1: Sekundäre Ursachen ausschließen
Vor Therapieoptimierung müssen sekundäre Ursachen der Negativsymptomatik systematisch evaluiert und behandelt werden 1:
- Persistierende Positivsymptome – diese können Negativsymptome vortäuschen oder verstärken 1
- Depressive Symptome – müssen von primären Negativsymptomen differenziert werden 1, 2
- Substanzmissbrauch – kann Negativsymptomatik erheblich verschlechtern 1
- Soziale Isolation – verstärkt Negativsymptome und muss aktiv adressiert werden 1
- Medizinische Erkrankungen – können Negativsymptome imitieren 1
- Antipsychotika-Nebenwirkungen – insbesondere extrapyramidale Symptome und Sedierung 1
Schritt 2: Antipsychotische Pharmakotherapie optimieren
Primäre Medikamentenwahl
Wenn Positivsymptome gut kontrolliert sind, sollte auf Cariprazin oder Aripiprazol umgestellt werden, da diese Substanzen spezifische Wirksamkeit gegen Negativsymptome zeigen 1.
Niedrig dosiertes Amisulprid (50 mg zweimal täglich) ist eine Alternative bei vorherrschenden Negativsymptomen ohne relevante Positivsymptomatik 1, 3, 2. Diese niedrige Dosierung wirkt selektiv auf Negativsymptome durch präsynaptische Dopamin-Autorezeptor-Blockade 3.
Dosisanpassung
Falls die aktuelle antipsychotische Medikation Positivsymptome gut kontrolliert, kann eine schrittweise Dosisreduktion innerhalb des therapeutischen Bereichs erwogen werden, um medikamenteninduzierte Negativsymptome zu reduzieren 1.
Spezifische Empfehlungen für schizoaffektive Störung
Für schizoaffektive Störung haben Paliperidon Extended-Release und Risperidon kontrollierte Wirksamkeitsnachweise sowohl für psychotische als auch affektive Symptome 4, 5, 6. Paliperidon zeigte in drei Zulassungsstudien schnelle Verbesserung aller Hauptsymptome einschließlich Negativsymptomatik 5.
Schritt 3: Psychosoziale Interventionen implementieren
Psychosoziale Interventionen müssen parallel zur Pharmakotherapie angeboten werden, um psychologische Faktoren zu adressieren, die Negativsymptome aufrechterhalten 1.
Aktive Förderung sozialer Teilhabe ist essentiell, da soziale Isolation Negativsymptome verstärkt 1, 2.
Schritt 4: Antidepressiva-Augmentation erwägen
Antidepressiva-Augmentation kann auch ohne diagnostizierte Depression positive Effekte auf Negativsymptome haben 1. Die Effekte sind jedoch moderat und müssen gegen potenzielle pharmakokinetische und pharmakodynamische Interaktionen abgewogen werden 1.
Bei schizoaffektiver Störung vom depressiven Typ wird die Kombination aus atypischem Antipsychotikum und Antidepressivum empfohlen 7. Allerdings zeigte eine kontrollierte Studie keine Überlegenheit der Kombination gegenüber Antipsychotika-Monotherapie in der Akutbehandlung 8.
Schritt 5: Therapieresistente Fälle
Clozapin-Indikation
Wenn Negativsymptome trotz obiger Interventionen persistieren, sollte Clozapin eingeleitet werden, falls noch nicht verordnet 1, 2. Die American Psychiatric Association empfiehlt Clozapin bei therapieresistenter Schizophrenie mit Level 1B Evidenz 9.
Clozapin sollte mit begleitendem Metformin begonnen werden (initial 500 mg täglich, Steigerung auf 1 g zweimal täglich nach Verträglichkeit), um Gewichtszunahme zu attenuieren 3.
Clozapin-Augmentation
Bei Patienten unter Clozapin mit persistierenden Negativsymptomen sollte Augmentation mit Aripiprazol erwogen werden 1. Alternativ können Amisulprid oder ein Antidepressivum zur Augmentation verwendet werden 1, 2.
Clozapin-Plasmaspiegel sollten mindestens 350 ng/mL betragen, bei unzureichendem Ansprechen nach 12 Wochen Erhöhung auf 350-550 ng/mL erwägen 3.
Monitoring und Behandlungsdauer
Jede Intervention benötigt mindestens 4-6 Wochen bei adäquater Dosierung, bevor die Wirksamkeit beurteilt werden kann 1, 2.
Metabolische Nebenwirkungen müssen engmaschig überwacht werden, insbesondere bei Olanzapin und Clozapin 1, 3. Baseline-Messungen sollten BMI, Taillenumfang, Blutdruck, HbA1c, Nüchternglukose, Lipidprofil, Prolaktin, Leber- und Nierenfunktion, Blutbild und EKG umfassen 3.
Wichtige Fallstricke
Antipsychotika-Polypharmazie kann Nebenwirkungen erhöhen, obwohl spezifische Kombinationen in Einzelfällen vorteilhaft sein können 1. Die Kombination sollte zeitlich begrenzt und gut begründet sein.
Stimmungsstabilisierer werden häufig adjuvant eingesetzt (bei 45% der Patienten in Studien), ihre Wirksamkeit in Kombination ist jedoch nicht durch kontrollierte Studien belegt 4, 6. Bei schizoaffektiver Störung vom bipolaren Typ kann die Kombination aus atypischem Antipsychotikum und Stimmungsstabilisierer oder Antipsychotika-Monotherapie verwendet werden 7.
Die Diagnose schizoaffektive Störung muss bestätigt werden, da DSM-IV-TR und ICD-10 unterschiedliche Definitionen verwenden 7. Die Störung liegt auf einem Spektrum zwischen bipolarer Störung und Schizophrenie 7.