Clozapin plus Aripiprazol ist der Kombination Clozapin plus Cariprazin überlegen
Für Patienten mit behandlungsresistenter Schizophrenie, die auf Clozapin-Monotherapie unzureichend ansprechen, sollte Aripiprazol als Augmentationstherapie bevorzugt werden, da diese Kombination die niedrigste Rate psychiatrischer Hospitalisierungen aufweist und durch hochwertige Evidenz gestützt wird.
Evidenz für Clozapin plus Aripiprazol
Die Kombination von Clozapin mit Aripiprazol zeigt die stärkste Evidenz für klinischen Nutzen:
- Diese Kombination reduziert das Risiko psychiatrischer Hospitalisierung signifikant (HR 0,86,95% CI 0,79–0,94 im Vergleich zu Clozapin-Monotherapie) 1
- Bei Ersterkrankten ist der Effekt noch ausgeprägter (HR 0,78,95% CI 0,63–0,96) 1
- Aripiprazol-Augmentation verbessert spezifisch Negativsymptome (standardisierte Mittelwertdifferenz −0,41,95% CI −0,79 bis −0,03, p = 0,036) 1, 2
Die aktuellsten internationalen Leitlinien (2025) empfehlen explizit Clozapin-Augmentation mit Aripiprazol bei persistierenden Positivsymptomen 3. Dies wird durch mehrere kontrollierte Studien unterstützt, die klinische Verbesserung bei durchschnittlich 20,5 mg/Tag Aripiprazol zeigen 4, 5, 6.
Metabolische und Sicherheitsvorteile
Aripiprazol bietet zusätzliche Vorteile bei der Reduktion Clozapin-induzierter Nebenwirkungen:
- Signifikante Gewichtsreduktion (−2,53 kg vs. −0,38 kg Placebo, p<0,001) bei Patienten mit Clozapin-assoziierter Gewichtszunahme 7
- Reduktion von BMI (median 0,8 kg/m²) und Taillenumfang (median 2,0 cm) 7
- Verbesserung von Gesamtcholesterin und LDL-Cholesterin 7
- Reduktion von Hyperprolaktinämie und sexueller Dysfunktion 3, 2
Die Kombination ermöglicht häufig eine Dosisreduktion von Clozapin (von durchschnittlich 476,7 auf 425,1 mg/Tag) bei gleichzeitiger klinischer Verbesserung 4.
Fehlende Evidenz für Cariprazin
Für die Kombination Clozapin plus Cariprazin existiert keine vergleichbare Evidenzbasis:
- Cariprazin wird in den aktuellen Leitlinien nur als Alternative bei Negativsymptomen erwähnt, jedoch nicht spezifisch für Clozapin-Augmentation 3
- Es fehlen kontrollierte Studien zur Kombination Clozapin plus Cariprazin
- Die Empfehlung für Cariprazin bezieht sich auf Monotherapie-Wechsel, nicht auf Augmentation 3
Praktische Umsetzung
Algorithmus für die Clozapin-Augmentation:
Clozapin-Monotherapie optimieren: Plasmaspiegelkontrolle anstreben (mindestens 350 ng/mL, bei unzureichendem Ansprechen bis 550 ng/mL) 3
Bei persistierenden Symptomen trotz therapeutischem Clozapin-Spiegel: Aripiprazol-Augmentation beginnen mit 5-15 mg/Tag 1, 7
Besondere Indikationen für Aripiprazol-Augmentation:
Wichtige Warnhinweise
- Extrapyramidale Nebenwirkungen können auftreten, obwohl selten 4
- Keine pharmakokinetischen Interaktionen zwischen Clozapin und Aripiprazol dokumentiert 4
- Die Kombination ist generell gut verträglich ohne erhöhtes Risiko für schwerwiegende Nebenwirkungen 5, 6
- Regelmäßiges Monitoring metabolischer Parameter bleibt essentiell 2
Die Evidenz für Clozapin plus Aripiprazol ist durch randomisierte, placebokontrollierte Studien und aktuelle internationale Leitlinien robust belegt 3, 1, 7, 6, während für Cariprazin in dieser Indikation keine vergleichbare Datenlage existiert.