What are the differences in efficacy and receptor profiles of amisulpride (Amisulpride) vs aripiprazole (Aripiprazole) vs cariprazine (Cariprazine) in treating negative symptoms of schizophrenia?

Amisulprid, Aripiprazol und Cariprazin bei Negativsymptomen der Schizophrenie

Direkte Empfehlung

Cariprazin ist das Antipsychotikum der ersten Wahl für die Behandlung von Negativsymptomen bei Schizophrenie, gefolgt von Aripiprazol als Alternative, während niedrig dosiertes Amisulprid (50 mg zweimal täglich) nur bei kontrollierten Positivsymptomen in Betracht gezogen werden sollte. 1

Rezeptorprofile und Wirkmechanismen

Cariprazin

• D3-präferierender D2/D3-partieller Agonist mit 10-fach höherer Affinität für D3-Rezeptoren im Vergleich zu D2-Rezeptoren 2, 3
• Zusätzlich partieller Agonist an 5-HT1A-Rezeptoren 3, 4
• Die hohe D3-Affinität ist entscheidend, da D3-Rezeptoren besonders im limbischen System und in Hirnregionen lokalisiert sind, die mit Motivation, Belohnung und emotionaler Verarbeitung assoziiert sind 2
• Längere Halbwertszeit als andere atypische Antipsychotika 2

Aripiprazol

• D2/D3-partieller Agonist ohne ausgeprägte D3-Präferenz 1
• Partieller Agonist an 5-HT1A-Rezeptoren und Antagonist an 5-HT2A-Rezeptoren 1
• Wirkt als funktioneller Antagonist oder Agonist abhängig von der umgebenden Neurotransmitter-Umgebung 3

Amisulprid

• Selektiver D2/D3-Antagonist ohne Affinität zu anderen Rezeptorsystemen 5
• Dosisabhängiger Mechanismus: Bei niedrigen Dosen (50-300 mg/Tag) präferenzielle Blockade präsynaptischer D2/D3-Autorezeptoren, was die dopaminerge Neurotransmission verstärkt 5
• Bei höheren Dosen (400-1200 mg/Tag) Antagonismus postsynaptischer D2/D3-Rezeptoren, bevorzugt im limbischen System statt im Striatum 5

Warum diese Substanzen bei Negativsymptomen wirken

Cariprazin: Überlegene Wirksamkeit durch D3-Präferenz

• Die D3-Präferenz ermöglicht eine gezielte Modulation mesolimbischer und mesokortikaler Bahnen, die bei Negativsymptomen dysfunktional sind, ohne übermäßige Blockade nigrostriataler Bahnen 2, 3
• Cariprazin war in einer prospektiv designten Studie signifikant wirksamer als Risperidon bei persistierenden, prädominanten Negativsymptomen (N=456) 6, 4
• Verbesserung über alle PANSS-Negativsymptom-Items N1-N5 (affektive Verflachung, emotionaler Rückzug, mangelnde Beziehungsfähigkeit, passiv-apathischer sozialer Rückzug, Schwierigkeiten beim abstrakten Denken), nicht jedoch N6 oder N7 4
• Signifikante Verbesserung über alle PANSS-abgeleiteten Negativsymptom-Faktormodelle (p<0.01) 4
• Die Verbesserung war nicht pseudospezifisch: Nur geringe und ähnliche Veränderungen bei Positiv-/Depressiv-/EPS-Symptomen 4

Aripiprazol: Moderate Wirksamkeit durch partielle Agonismus

• Als partieller D2/D3-Agonist stabilisiert Aripiprazol die dopaminerge Neurotransmission in einem optimalen Bereich 1
• Empfohlen für Patienten mit prädominanten Negativsymptomen als Optimierung der antipsychotischen Therapie 1
• Kann als Augmentation bei Clozapin-behandelten Patienten mit persistierenden Negativsymptomen eingesetzt werden 1

Amisulprid: Wirksam nur bei niedrigen Dosen

• Amisulprid ist das einzige Antipsychotikum, das in Placebo-kontrollierten Studien bei prädominanten Negativsymptomen überlegen war (N=4 Studien, n=590, SMD 0.47) 6
• Bei niedrigen Dosen (50-300 mg/Tag) verstärkt die präsynaptische Autorezeptorblockade die dopaminerge Transmission in mesokortikalen Bahnen, was Negativsymptome verbessert 5
• Wichtiger Caveat: Die Verbesserung ging mit paralleler Reduktion depressiver Symptome einher, was auf mögliche pseudospezifische Effekte hindeutet 6
• Nur für Fälle empfohlen, in denen Positivsymptome gut kontrolliert sind 7, 1

Klinischer Algorithmus für die Praxis

Schritt 1: Sekundäre Ursachen ausschließen

• Persistierende Positivsymptome, depressive Symptome, Substanzmissbrauch, soziale Isolation, medizinische Erkrankungen und Medikamentennebenwirkungen evaluieren 1

Schritt 2: Antipsychotische Therapie optimieren

• Bei prädominanten Negativsymptomen: Umstellung auf Cariprazin als erste Wahl 1, 2
• Aripiprazol als Alternative, wenn Cariprazin nicht verfügbar oder nicht toleriert wird 1
• Niedrig dosiertes Amisulprid (50 mg zweimal täglich) nur erwägen, wenn Positivsymptome keine Rolle spielen 7, 1
• Wenn Positivsymptome gut kontrolliert sind, schrittweise Dosisreduktion des Antipsychotikums innerhalb des therapeutischen Bereichs erwägen 1

Schritt 3: Behandlungsdauer und Monitoring

• Mindestens 4-6 Wochen bei adäquater Dosierung abwarten, bevor Wirksamkeit beurteilt wird 7, 1
• Metabolische Nebenwirkungen überwachen, besonders bei Olanzapin und Clozapin 1

Schritt 4: Bei therapieresistenten Fällen

• Clozapin erwägen, falls noch nicht verschrieben 1
• Bei Patienten unter Clozapin mit persistierenden Negativsymptomen: Augmentation mit Aripiprazol 1
• Augmentation mit Amisulprid oder Antidepressiva als weitere Optionen 1

Wichtige Fallstricke

• Antipsychotika-Polypharmazie vermeiden, außer in spezifischen therapieresistenten Situationen, da erhöhtes Nebenwirkungsrisiko 8, 1
• Nicht alle Negativsymptome sind primär: Immer sekundäre Ursachen wie Depression, EPS oder soziale Deprivation ausschließen 1, 6
• Studien zu prädominanten vs. prominenten Negativsymptomen unterscheiden: Studien mit prominenten Negativsymptomen sind stärker durch Verbesserung sekundärer Negativsymptome konfundiert 6
• Cariprazin-Evidenz stammt hauptsächlich aus herstellergesponserten Studien, obwohl die Studie gut für sekundäre Negativsymptome kontrolliert war 6