Tratamento Farmacológico de Pesadelos Noturnos em Adultos
Recomendação Principal
Na ausência de prazosina em Portugal, a clonidina (0,2-0,6 mg em doses divididas) é a melhor opção farmacológica alternativa para o tratamento de pesadelos noturnos, seguida pela trazodona (dose média de 212 mg/dia) como segunda linha. 1, 2
Abordagem Terapêutica Algorítmica
Primeira Linha (sem prazosina disponível)
Clonidina:
- A clonidina é um agonista dos receptores α2-adrenérgicos que suprime a atividade noradrenérgica central, mecanismo similar à prazosina 1
- Dose recomendada: 0,2-0,6 mg em doses divididas 1, 2
- Demonstrou eficácia na redução de pesadelos em 11/13 pacientes em séries de casos 1
- Precaução importante: Monitorizar pressão arterial devido ao risco de hipotensão ortostática 1, 2
- Tem sido utilizada há mais de 20 anos no tratamento de PTSD em refugiados traumatizados 1
Segunda Linha
Trazodona:
- Demonstrou redução significativa na frequência de pesadelos de 3 para 1,3 noites/semana (p < 0,005) 1, 2
- Dose: 25-600 mg, com dose média eficaz de 212 mg/dia 1, 2
- Efeitos adversos importantes (60% dos pacientes): sedação diurna, tonturas, cefaleia, priapismo e hipotensão ortostática 1, 2
- 19% dos pacientes descontinuaram devido a efeitos adversos 1
Terceiras Opções (Evidência Limitada)
Antipsicóticos Atípicos:
- Risperidona (1-3 mg/dia): Demonstrou redução estatisticamente significativa nos pesadelos em estudos de 6 semanas 1
- Olanzapina (10-20 mg): Melhoria rápida em séries de casos pequenas 1
- Considerar quando outras opções falharam 1, 2
Outras alternativas com dados esparsos:
- Topiramato: 25 mg/dia com titulação até 400 mg/dia, com 79% de redução de pesadelos 2
- Cortisol em baixa dose: 10 mg/dia 1
- Gabapentina, ciproeptadina, antidepressivos tricíclicos 1, 2
Medicamentos a EVITAR
Clonazepam:
- Não recomendado: Estudos demonstram ausência de melhoria na frequência ou intensidade de pesadelos comparado ao placebo 2
Venlafaxina:
- Sem diferença significativa do placebo na redução de pesadelos 2
Considerações Clínicas Importantes
Avaliação Inicial Necessária
- Investigar se os pesadelos estão associados a PTSD ou são idiopáticos 1, 3
- Verificar uso de beta-bloqueadores (especialmente lipofílicos como metoprolol), que podem causar pesadelos 4
- Avaliar uso de ISRSs (fluoxetina pode raramente causar pesadelos) 5
Abordagem Não-Farmacológica (Considerar Primeiro)
- Terapia de Ensaio de Imagens (IRT) é a intervenção não-farmacológica mais fortemente recomendada pela American Academy of Sleep Medicine 1, 3
- Demonstra redução de 60-72% na frequência de pesadelos com efeitos mantidos aos 6-30 meses 1, 3
- Pode ser combinada com tratamento farmacológico 3
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não iniciar com benzodiazepinas (clonazepam é ineficaz) 2
- Monitorizar sempre pressão arterial ao usar clonidina ou trazodona 1, 2
- Estar atento ao risco de priapismo com trazodona (requer descontinuação imediata) 1
- Considerar que a maioria dos estudos foi realizada em pacientes com PTSD; a eficácia pode variar em pesadelos idiopáticos 1