How to use the FOUR (Full Outline of UnResponsiveness) score in assessing impaired consciousness?

Comment utiliser le score FOUR

Le score FOUR doit être utilisé systématiquement chez les patients comateux avec lésion cérébrale aiguë, en évaluant quatre composantes distinctes (réponses oculaires, motrices, réflexes du tronc cérébral et pattern respiratoire), chacune cotée de 0 à 4 points, pour un total de 16 points. 1, 2

Composantes du score FOUR

Le score FOUR évalue quatre domaines neurologiques distincts, chacun coté de 0 à 4 2, 3:

• Réponses oculaires : Évalue l'ouverture des yeux et le suivi visuel, avec une excellente fiabilité inter-évaluateurs (kappa pondéré 0.96) 3, 4
• Réponses motrices : Évalue les mouvements volontaires et les réponses à la douleur, avec une fiabilité inter-évaluateurs de 0.97 3, 4
• Réflexes du tronc cérébral : Inclut les réflexes pupillaires, cornéens et de toux, avec une fiabilité de 0.98 3, 4
• Pattern respiratoire : Évalue la respiration spontanée et le pattern ventilatoire, avec une fiabilité parfaite de 1.00 3

Indications prioritaires d'utilisation

Le score FOUR doit être privilégié dans les situations suivantes 2, 5:

• Patients intubés : Avantage majeur car ne nécessite pas de réponse verbale, contrairement au GCS 2, 3
• Suspicion d'atteinte du tronc cérébral : Fournit une évaluation détaillée des réflexes du tronc cérébral, prédicteurs puissants du pronostic 1, 2
• Patients gravement atteints : Offre une évaluation plus complète que le GCS pour les patients en état critique 5
• Suivi en neuroréanimation : Permet de documenter l'évolution neurologique de manière reproductible 2

Application pratique

L'évaluation doit suivre une séquence systématique 2, 4:

1. Évaluer les réponses oculaires : Observer l'ouverture spontanée, le suivi visuel et le clignement à la commande
2. Tester les réponses motrices : Vérifier l'obéissance aux ordres simples, la localisation à la douleur, puis les réponses de retrait ou posturales
3. Examiner les réflexes du tronc cérébral : Tester systématiquement les réflexes pupillaires et cornéens
4. Évaluer le pattern respiratoire : Observer la respiration spontanée et son caractère régulier ou pathologique

Valeur pronostique

Le score FOUR démontre une excellente capacité prédictive 3, 6:

• Mortalité hospitalière : Aire sous la courbe ROC >0.80 dans la plupart des études, avec une mortalité de 89% pour un score de 0 versus 71% pour un GCS de 3 3, 6
• Pronostic fonctionnel : Aire sous la courbe de 0.80-0.90 pour prédire un mauvais pronostic fonctionnel 6
• Comparable au GCS : Performance similaire (AUC 0.75 vs 0.76) mais avec plus d'informations neurologiques 3

Pièges et limitations à éviter

Facteurs confondants majeurs 1, 5:

• Sédation et analgésiques puissants : Peuvent altérer toutes les composantes du score, nécessitant une documentation de leur utilisation 1, 5
• Blocage neuromusculaire : Rend l'évaluation impossible, doit être documenté 1, 5
• Modes ventilatoires assistés : Peuvent confondre la différenciation entre les deux scores les plus bas de la composante respiratoire 1, 5

Fiabilité inter-évaluateurs

Le score FOUR peut être utilisé de manière fiable par différents professionnels 4:

• Coefficient de corrélation intraclasse global : 0.94 (excellent) 4
• Applicable par tous les niveaux d'expérience : Infirmières, résidents et médecins spécialisés obtiennent des résultats concordants (kappa >0.90) 4
• Composante la moins fiable : Les réflexes du tronc cérébral et le pattern respiratoire montrent un accord légèrement inférieur mais toujours élevé (kappa >0.60) 4

Recommandations officielles

Les recommandations de consensus international stipulent que le GCS (combiné à l'évaluation pupillaire) ou le score FOUR doivent être utilisés systématiquement chez les patients comateux avec lésion cérébrale aiguë (recommandation forte, qualité de preuve faible). 1