Is NSAIDs contraindicated if a patient is taking Xarelto (Rivaroxaban)?

Les AINS ne sont PAS strictement contre-indiqués avec le Xarelto, mais leur utilisation concomitante augmente significativement le risque hémorragique et doit être évitée dans la mesure du possible.

Recommandations officielles sur l'association AINS-Xarelto

L'étiquette FDA du rivaroxaban stipule clairement d'éviter l'utilisation chronique d'AINS et d'évaluer rapidement tout signe de saignement chez les patients traités de manière concomitante avec des AINS, de l'aspirine ou d'autres antiagrégants plaquettaires. 1

• La co-administration d'AINS avec le rivaroxaban peut augmenter le risque de saignement, bien qu'il ne s'agisse pas d'une contre-indication absolue 1
• La Société Européenne de Cardiologie recommande d'éviter la combinaison d'anticoagulants avec les AINS, les IRSN ou les ISRS 2
• La Société Européenne d'Endoscopie Gastro-intestinale conseille d'éviter les AINS car leur utilisation concomitante était associée à un risque hémorragique accru dans les études cliniques 2

Quantification du risque hémorragique

Les données cliniques démontrent que l'association AINS-rivaroxaban augmente le risque de saignement cliniquement pertinent de 77% et le risque de saignement majeur de 137%. 3

• Dans l'étude EINSTEIN, le taux de saignement cliniquement pertinent était de 37,5 pour 100 patients-années avec AINS versus 16,6 sans AINS (HR 1,77) 3
• Le taux de saignement majeur était de 6,5 pour 100 patients-années avec AINS versus 2,0 sans AINS (HR 2,37) 3
• Une méta-analyse de 2023 confirme que l'association AINS-anticoagulants oraux directs augmente le risque de tout saignement (OR 1,54) et de saignement gastro-intestinal (OR 2,18) 4
• L'étude XAMOS a montré que l'utilisation d'AINS était associée à un OR de 1,50 pour les saignements majeurs avec le rivaroxaban 5

Algorithme de décision clinique

Évaluer d'abord la nécessité absolue de l'AINS :

• Si l'AINS n'est pas indispensable, privilégier l'acétaminophène (paracétamol) jusqu'à 3-4 g/jour, qui ne présente pas d'interaction significative avec le Xarelto 6
• Considérer les AINS topiques qui ont une absorption systémique moindre et moins d'interactions 7
• Explorer les approches non pharmacologiques (physiothérapie, thermothérapie) 7

Si l'AINS est absolument nécessaire :

• Utiliser la dose efficace la plus faible pour la durée la plus courte possible 2, 1
• Surveiller étroitement les signes de saignement (ecchymoses inhabituelles, saignements gastro-intestinaux, hématurie) 2, 1
• Éviter particulièrement chez les patients à haut risque (voir ci-dessous) 2

Populations à risque élevé nécessitant une vigilance accrue

Éviter absolument l'association chez :

• Les patients âgés de ≥75 ans, qui présentent déjà un risque accru de saignement gastro-intestinal avec le rivaroxaban 2
• Les patients avec insuffisance rénale (ClCr <50 mL/min), car le rivaroxaban s'accumule et le risque hémorragique augmente 2
• Les patients avec antécédents de troubles gastro-intestinaux ou de saignements 2
• Les patients avec insuffisance cardiaque, qui doivent éviter les AINS 2, 7

Surveillance si l'association est inévitable

• Surveiller les signes cliniques de saignement à chaque consultation 1
• Éduquer le patient sur les symptômes de saignement nécessitant une attention médicale immédiate (selles noires, vomissements sanglants, saignements prolongés) 2, 1
• Surveiller la fonction rénale et la pression artérielle, car les AINS peuvent aggraver la fonction rénale et augmenter la pression artérielle de 5 mm Hg en moyenne 7
• Surveiller les électrolytes, notamment le potassium, car le risque d'hyperkaliémie augmente 7

Pièges cliniques à éviter

• Ne pas oublier que les AINS sont présents dans de nombreux médicaments en vente libre et combinaisons analgésiques 7
• Ne pas sous-estimer le risque avec les AINS "sélectifs" (COX-2), qui augmentent également le risque hémorragique 4
• Ne pas combiner plusieurs agents augmentant le risque hémorragique (AINS + aspirine + rivaroxaban) sans justification clinique majeure 1, 3