Fer oral n'est PAS contre-indiqué chez une patiente cirrhotique NASH avec anémie ferriprive
Le fer oral peut être utilisé en toute sécurité chez les patients atteints de cirrhose avec anémie ferriprive, sans contre-indication absolue, bien que le fer intraveineux soit souvent préférable dans ce contexte. 1
Absence de contre-indication formelle
- Il n'existe aucune contre-indication spécifique à l'utilisation du fer oral chez les patients cirrhotiques avec anémie ferriprive 1
- Les lignes directrices de l'AGA (2024) confirment explicitement qu'il n'y a pas de défaut d'absorption connu chez les patients avec gastropathie hypertensive portale (complication fréquente de la cirrhose), rendant le fer oral théoriquement suffisant 1
- Le fer oral reste une option thérapeutique acceptable pour les patients cirrhotiques, particulièrement si la déplétion en fer n'est pas sévère 1
Considérations pratiques importantes
Quand privilégier le fer oral:
- Anémie légère à modérée sans symptômes sévères 1
- Absence de saignement actif ou de pertes sanguines rapides 2
- Patient capable de tolérer le traitement oral 1
- Ferritine basse mais pas profondément dépletée 1
Posologie recommandée:
- 100-200 mg de fer élémentaire par jour en doses divisées 1
- Préférer les sels ferreux (sulfate, fumarate, gluconate) car moins coûteux et contenu en fer élémentaire connu 1
- Administration une fois par jour (pas plus fréquent car l'hepcidine bloque l'absorption pendant 48 heures) 1
- Prendre à jeun pour optimiser l'absorption, éviter thé et café dans l'heure suivante 1
Quand le fer intraveineux devient préférable
Indications claires pour le fer IV:
- Intolérance au fer oral (constipation, diarrhée, nausées survenant chez 12%, 8% et 11% des patients respectivement) 1
- Absence d'amélioration après 2 semaines (l'hémoglobine devrait augmenter de 1 g/dL) ou ferritine non améliorée après 1 mois 1
- Saignement actif où les pertes dépassent la capacité d'absorption intestinale 2, 3
- Anémie sévère symptomatique nécessitant une correction rapide 4, 5
- Présence de gastropathie hypertensive portale avec saignement 1
Efficacité démontrée du fer IV dans la cirrhose:
- Une étude sur 34 patients cirrhotiques avec saignement gastro-intestinal traités par carboxymaltose ferrique (1000 mg) a montré une augmentation moyenne de l'hémoglobine de 3,0-3,9 g/dL chez les hospitalisés et 1,5 g/dL chez les ambulatoires, sans réactions adverses sérieuses 4
- Le fer IV permet d'atteindre des niveaux optimaux d'hémoglobine plus rapidement et efficacement 4
Surveillance nécessaire
- Réévaluer après 2 semaines: l'hémoglobine devrait augmenter d'au moins 1 g/dL 1
- Contrôle à 1 mois: la ferritine devrait s'améliorer si le patient est adhérent 1
- Si ces paramètres ne sont pas atteints, passer au fer IV 1
- Ne pas répéter les tests de ferritine trop tôt après une perfusion de fer IV (attendre 8-10 semaines car faussement élevée) 1
Précautions spécifiques à la cirrhose NASH
- Bien que la surcharge en fer puisse théoriquement aggraver la NASH 6, ceci concerne la surcharge chronique, pas la correction d'une carence avérée
- Ne jamais supplémenter en fer si la ferritine est normale ou élevée - potentiellement délétère 1
- Traiter d'abord l'inflammation sous-jacente et les causes de saignement (varices œsophagiennes, gastropathie portale) 1
- Considérer les bêta-bloquants non sélectifs pour réduire la pression portale si gastropathie hypertensive portale présente 1
Algorithme décisionnel pratique
- Confirmer la carence martiale: ferritine basse, saturation de la transferrine <30% 1
- Évaluer la sévérité: hémoglobine, symptômes, saignement actif
- Si anémie légère, pas de saignement actif, patient tolérant: débuter fer oral 100-200 mg/jour 1
- Si anémie sévère, symptomatique, ou saignement actif: privilégier d'emblée le fer IV 2, 4
- Réévaluer à 2 semaines: si pas d'amélioration, passer au fer IV 1