Ajout d'un autre antihypertenseur plutôt qu'augmentation de la nifédipine
Pour cette patiente de 43 ans avec une tension artérielle à domicile de 139/89 mmHg sous Adalat XL 60 mg die, il est préférable d'ajouter un deuxième agent antihypertenseur plutôt que d'augmenter la dose de nifédipine. Les lignes directrices actuelles privilégient systématiquement la bithérapie combinée pour optimiser le contrôle tensionnel et améliorer les résultats cardiovasculaires 1.
Justification de l'ajout d'un deuxième agent
La bithérapie est recommandée comme traitement initial pour la plupart des patients hypertendus avec une tension artérielle confirmée ≥140/90 mmHg, car elle démontre un contrôle tensionnel supérieur à la monothérapie 1.
Cette patiente présente une hypertension de grade 1 (139/89 mmHg) malgré une dose déjà élevée de nifédipine (60 mg), ce qui indique une résistance relative à la monothérapie par inhibiteur calcique 1.
L'augmentation de la nifédipine au-delà de 60 mg augmenterait le risque d'effets secondaires (œdème périphérique, céphalées, flush) sans garantir un bénéfice tensionnel proportionnel 2.
Choix du deuxième agent antihypertenseur
Option prioritaire : Inhibiteur de l'ECA ou ARA
L'ajout d'un bloqueur du système rénine-angiotensine (IECA ou ARA) à la nifédipine constitue la combinaison préférentielle, car ces classes offrent des mécanismes d'action complémentaires 1, 3.
Cette combinaison est particulièrement efficace et bien tolérée, avec l'avantage supplémentaire que l'IECA/ARA peut atténuer l'œdème périphérique induit par la nifédipine 3, 2.
Les études pharmacocinétiques confirment l'absence d'interactions cliniquement significatives entre la nifédipine et les IECA (comme le bénazépril) ou les ARA (comme l'irbésartan ou le candésartan) 2.
Option alternative : Diurétique thiazidique
L'ajout d'un diurétique thiazidique ou de type thiazidique (chlorthalidone, indapamide) représente une alternative valable, particulièrement efficace chez les patients avec hypertension volume-dépendante 1, 3.
Cette combinaison (nifédipine + diurétique) est recommandée dans l'algorithme thérapeutique standard 1.
Cibles tensionnelles à atteindre
L'objectif thérapeutique pour cette patiente de 43 ans devrait être une tension artérielle de 120-129/70-79 mmHg, si le traitement est bien toléré 1.
À défaut, une cible minimale de <140/90 mmHg doit être atteinte dans les 3 mois suivant l'ajustement thérapeutique 1.
Mise en garde importante
Éviter absolument la combinaison de deux bloqueurs du système rénine-angiotensine (IECA + ARA), car cette association augmente le risque d'effets indésirables sans bénéfice additionnel 1.
Surveiller la kaliémie et la fonction rénale lors de l'ajout d'un IECA/ARA, particulièrement si un diurétique est également utilisé 4.
Si la bithérapie s'avère insuffisante, l'escalade vers une trithérapie (bloqueur du SRA + nifédipine + diurétique thiazidique) sera l'étape suivante 1.
Considérations pratiques
Privilégier les combinaisons fixes en un seul comprimé pour améliorer l'observance thérapeutique 1.
Réévaluer la tension artérielle dans les 2-4 semaines suivant l'ajout du deuxième agent pour confirmer l'efficacité 3.
Encourager simultanément les modifications du mode de vie (exercice régulier, régime DASH, restriction sodée, perte de poids si nécessaire) 1.