Prise en charge d'une fracture légèrement comminutive métaphyso-épiphysaire distale du radius avec extension intra-articulaire
Cette fracture nécessite une ostéosynthèse par plaque verrouillée palmaire en raison de son caractère comminutif et de son extension intra-articulaire vers l'articulation radio-ulnaire distale. 1
Justification du traitement chirurgical
L'American Academy of Orthopaedic Surgeons recommande la plaque verrouillée palmaire comme traitement de première ligne pour les fractures intra-articulaires comminutives du radius distal, car elle offre un meilleur résultat fonctionnel et un retour plus précoce de la fonction comparativement au traitement conservateur. 1
Points clés pour la décision chirurgicale:
- L'extension intra-articulaire vers l'articulation radio-ulnaire distale constitue une indication formelle de traitement chirurgical, car l'incongruence articulaire non traitée entraîne un risque élevé d'arthrose post-traumatique et de douleur chronique. 1
- Le caractère comminutif de la fracture rend la stabilité insuffisante pour un traitement conservateur, même si l'alignement ostéo-articulaire est actuellement adéquat. 1
- Le traitement conservateur n'est typiquement pas recommandé pour les fractures intra-articulaires comminutives en raison du risque d'incongruence articulaire et d'arthrose subséquente. 1
Évaluation préopératoire complémentaire
- Un scanner (CT) est recommandé pour améliorer la précision diagnostique et mieux caractériser l'extension intra-articulaire, particulièrement au niveau de l'articulation radio-ulnaire distale. 1
- L'évaluation doit rechercher spécifiquement les lésions ligamentaires associées de l'articulation radio-ulnaire distale, qui peuvent affecter la fonction normale et causer douleur, perte de mobilité ou instabilité. 2, 3
Technique chirurgicale recommandée
La plaque verrouillée palmaire offre:
- Une mobilisation précoce du poignet 1
- Une meilleure amplitude de mouvement 1
- Moins de douleur et d'incapacité 1
- Un retour précoce de la fonction 1
Options adjuvantes à considérer:
- La réduction assistée par arthroscopie est une option pour améliorer la précision diagnostique et permettre l'évaluation et le traitement des lésions ligamentaires associées de l'articulation radio-ulnaire distale. 1
- Une greffe osseuse peut être nécessaire en cas de vides osseux importants dans les fractures sévèrement comminutives, bien que les preuves concernant les résultats soient non concluantes. 1
Prise en charge postopératoire
Mobilisation précoce:
- Des exercices actifs de mobilisation des doigts doivent être effectués immédiatement après la chirurgie pour prévenir la raideur, qui est l'un des effets indésirables les plus invalidants sur le plan fonctionnel des fractures du radius distal. 1
- La mobilisation des doigts n'affecte pas négativement les fractures du radius distal adéquatement stabilisées en termes de réduction ou de guérison. 4
- La mobilisation précoce du poignet n'est pas systématiquement nécessaire après une fixation stable de la fracture. 1
Suivi radiographique:
- Un suivi radiographique est recommandé à environ 3 semaines et au moment du retrait de l'immobilisation pour confirmer la guérison adéquate. 1
Mise en garde importante
L'articulation radio-ulnaire distale est la cause la plus fréquente d'incapacité résiduelle du poignet après les fractures du radius distal. 3 Les trois conditions de base qui produisent douleur radio-ulnaire et limitation de la rotation de l'avant-bras sont l'instabilité, l'incongruence articulaire et le conflit ulno-carpien, les deux dernières entités initiant des lésions cartilagineuses irréversibles menant éventuellement à une arthrose dégénérative. 3 C'est pourquoi la reconnaissance précoce et la prise en charge au stade aigu visent la reconstruction anatomique de l'articulation radio-ulnaire distale incluant l'os, les surfaces articulaires et les ligaments. 3