What is the initial treatment for chemical cardioversion (cardioversion chimique)?

Cardioversion Chimique : Traitement Initial

Pour la cardioversion chimique de la fibrillation auriculaire, l'ibutilide, la dofétilide et la flécaïnide sont les agents de première ligne les plus efficaces, avec l'ibutilide et la flécaïnide démontrant des taux de conversion supérieurs à l'amiodarone. 1

Sélection du Médicament Selon le Contexte Clinique

Patients SANS Cardiopathie Structurelle

Pour les patients sans insuffisance cardiaque, cardiopathie ischémique ou hypertrophie ventriculaire gauche significative :

• Flécaïnide : Dose orale unique de 200-300 mg ou IV 1,5-2 mg/kg sur 10 minutes, avec un taux de conversion de 73% à 8 heures 1, 2, 3
• Propafénone : 450-600 mg par voie orale ou 1,5-2 mg/kg IV sur 10 minutes, avec un taux de conversion de 70% 1, 3
• Ibutilide : 1 mg IV sur 10 minutes, peut répéter 1 mg après 10 minutes d'attente 1
• Dofétilide : Dose ajustée selon la clairance de la créatinine (500 mcg BID si ClCr >60 mL/min) 1, 4
• Vernakalant : 3 mg/kg IV sur 10 minutes, peut répéter 2 mg/kg après 15 minutes 1

La flécaïnide et le propafénone sont supérieurs à l'amiodarone pour la conversion rapide (à 8 heures), avec des rapports de cotes de 7,5 et 4,5 respectivement 3. La flécaïnide peut être légèrement supérieure au propafénone pour le maintien à long terme 3.

Patients AVEC Cardiopathie Structurelle

Pour les patients présentant une insuffisance cardiaque congestive, un infarctus du myocarde aigu, une cardiopathie ischémique ou une hypertrophie ventriculaire gauche :

• Amiodarone : 5-7 mg/kg IV sur 1-2 heures, suivi de 50 mg/heure jusqu'à maximum 1,0 g sur 24 heures 1
  • Taux de conversion de seulement 28% à 8 heures, mais efficacité accrue à long terme 3
  • Conversion retardée (8-12 heures) mais profil de sécurité supérieur chez ces patients 1

Les antiarythmiques de classe IC (flécaïnide, propafénone) sont CONTRE-INDIQUÉS chez les patients avec cardiopathie structurelle en raison du risque de flutter auriculaire avec conduction 1:1 et d'arythmies ventriculaires 1, 2, 5.

Considérations Essentielles de Sécurité

Surveillance Obligatoire

• Ibutilide : Surveillance hospitalière pendant 24-48 heures pour détecter les torsades de pointes (risque de 3-4%) 1
• Dofétilide : Surveillance ECG continue pendant minimum 3 jours avec mesures QTc à 2-3 heures après chaque dose 4
• Tous les agents prolongeant le QT : Arrêter si QTc >500 msec (>550 msec avec troubles de conduction) 1, 4

Contre-indications Critiques

• Éviter les antiarythmiques de classe IC si : cardiopathie ischémique, insuffisance cardiaque, dysfonction sinusale/AV, bloc de branche, syndrome de Brugada, ou prolongation du QT 1, 2
• Éviter l'ibutilide si : hypokaliémie, hypertrophie ventriculaire gauche sévère, fraction d'éjection basse, ou QT prolongé 1
• La digoxine n'a AUCUN rôle dans la cardioversion chimique 1

Anticoagulation Péri-Cardioversion

• Anticoagulation complète (INR 2,0-3,0) pendant 3-4 semaines avant ET 4 semaines après la cardioversion pour toute FA >48 heures 1
• Alternative : Échocardiographie transœsophagienne pour exclure un thrombus auriculaire gauche si cardioversion urgente nécessaire 1
• Initier immédiatement l'anticoagulation chez tous les patients programmés pour cardioversion 1

Algorithme de Décision Pratique

1. Évaluer la stabilité hémodynamique : Si instable → cardioversion électrique immédiate 1
2. Évaluer la présence de cardiopathie structurelle :
   • Si ABSENTE → Flécaïnide ou propafénone (conversion rapide) 1, 3
   • Si PRÉSENTE → Amiodarone uniquement 1
3. Vérifier la fonction rénale : Ajuster la dose de dofétilide selon la clairance de la créatinine 4
4. Corriger l'hypokaliémie avant l'administration de tout antiarythmique 4
5. Prétraiter avec bêta-bloquant ou inhibiteur calcique non-dihydropyridine avant les agents de classe IC pour prévenir le flutter auriculaire avec conduction rapide 1

Pièges Courants à Éviter

• Ne jamais utiliser la flécaïnide ou le propafénone sans blocage AV nodal concomitant (risque d'accélération ventriculaire) 1
• Les complications potentiellement mortelles lors de la cardioversion chimique surviennent presque exclusivement chez les patients avec cardiopathie structurelle (5% des cas) 5
• L'amiodarone, bien que moins efficace pour la conversion rapide, reste l'option la plus sûre en présence de cardiopathie 1, 3
• La stratégie de débuter par la cardioversion chimique est plus efficace (96% vs 84%) et moins coûteuse que de débuter par la cardioversion électrique 5