What are the differential diagnoses for a 43-year-old male with a history of smoking (tobacco use) and a sedentary lifestyle, presenting with left thoracic pain radiating to the left shoulder, dyspnea, and a negative stress test?

Diagnostics Différentiels chez ce Patient de 43 ans avec Test d'Effort Négatif

Malgré un test d'effort négatif, ce patient présente des caractéristiques cliniques préoccupantes nécessitant une évaluation approfondie pour plusieurs diagnostics différentiels cardiaques et non-cardiaques, car le test d'effort peut manquer jusqu'à 30-50% des pathologies sous-jacentes. 1

Causes Cardiaques à Considérer

Syndrome Coronarien Aigu (SCA) Non Détecté

• La douleur thoracique avec irradiation à l'épaule gauche, survenant au repos ET à l'effort, reste hautement suspecte de SCA malgré un test d'effort négatif 1, 2
• Les tests d'effort ont une sensibilité limitée et peuvent être négatifs même en présence de maladie coronarienne significative 3
• Le tabagisme actif et la sédentarité sont des facteurs de risque majeurs qui augmentent la probabilité pré-test de maladie coronarienne 1
• La dyspnée associée est un symptôme fréquent du SCA, particulièrement chez les patients avec facteurs de risque 1, 2

Angine Microvasculaire

• Peut présenter des symptômes angineux typiques avec test d'effort négatif car les artères épicardiques sont normales 1
• Plus fréquente chez les fumeurs 1

Péricardite

• La douleur thoracique peut irradier à l'épaule gauche (signe de Kehr) 1
• Typiquement positionnelle, mais peut être confondue avec une douleur angineuse 1

Causes Pulmonaires Critiques

Embolie Pulmonaire

• Présentation classique: douleur thoracique avec dyspnée, particulièrement chez un patient sédentaire fumeur 1
• La tachycardie et dyspnée sont présentes chez >90% des patients 1
• Peut survenir au repos ou à l'effort 4
• Le test d'effort ne détecte pas cette pathologie 1

Pneumothorax

• Douleur thoracique unilatérale avec dyspnée 1
• Plus fréquent chez les fumeurs 1
• Peut être spontané chez un patient jeune fumeur 1

Pneumonie

• Douleur thoracique localisée, possiblement pleurétique 1
• Associée à dyspnée et potentiellement fièvre 1, 2

Causes Musculosquelettiques

Syndrome de la Paroi Thoracique

• Les causes musculosquelettiques représentent jusqu'à 20% des douleurs thoraciques en pratique générale 1
• Costochondrite: douleur reproductible à la palpation des jonctions chondrocostales 1
• Tension musculaire: particulièrement chez patient sédentaire 5
• La douleur peut irradier à l'épaule 5

Causes Gastro-intestinales

Reflux Gastro-œsophagien (RGO)

• Peut mimer parfaitement une douleur angineuse avec irradiation 1
• Douleur décrite comme compression ou brûlure, durant plusieurs minutes 1
• Peut survenir au repos ou après effort 1
• Évaluation raisonnable si causes cardiaques et pulmonaires exclues 1

Spasme Œsophagien

• Douleur rétrosternale avec irradiation possible 1
• Peut être déclenchée par l'effort (déglutition) 1

Causes Psychogènes

Trouble Anxieux/Attaque de Panique

• Représente une proportion significative des douleurs thoraciques non-cardiaques, particulièrement chez les fumeurs 1
• Dyspnée et douleur thoracique sont des symptômes cardinaux 1
• Référence à un thérapeute cognitivo-comportemental est raisonnable après exclusion des causes physiologiques 1

Algorithme d'Évaluation Recommandé

Évaluation Immédiate Nécessaire

1. ECG à répéter (si >10 minutes depuis le dernier) pour rechercher ischémie dynamique, car l'ECG initial peut être normal 1, 2
2. Troponine cardiaque pour exclure lésion myocardique 1
3. D-dimères si suspicion d'embolie pulmonaire (dyspnée + facteurs de risque) 6
4. Radiographie thoracique pour évaluer pneumothorax, pneumonie, cardiomégalie 1

Si Évaluation Initiale Négative

1. Échocardiographie transthoracique pour évaluer fonction ventriculaire et péricarde 1
2. Angiographie coronarienne par tomodensitométrie (CCTA) ou test de perfusion myocardique pour évaluer maladie coronarienne non détectée par test d'effort 1
3. Tomodensitométrie thoracique avec contraste si suspicion d'embolie pulmonaire persiste 7

Évaluation Secondaire

1. Endoscopie digestive haute ou essai thérapeutique d'inhibiteurs de pompe à protons si suspicion de RGO 1
2. Évaluation psychiatrique si toutes causes organiques exclues 1

Pièges à Éviter

• Ne jamais se fier uniquement à un test d'effort négatif chez un patient symptomatique avec facteurs de risque 1, 2, 3
• Ne pas retarder le transfert aux urgences pour obtenir des tests diagnostiques en cabinet 1
• Ne pas sous-estimer la présentation atypique: la douleur au repos avec dyspnée suggère un SCA jusqu'à preuve du contraire 1, 2
• Le tabagisme est paradoxalement plus fréquent dans les populations avec douleur thoracique non-ischémique, mais reste un facteur de risque majeur de SCA 1
• La durée de 10 minutes de douleur est compatible avec angine instable 1