Prise en charge d'un patient de 43 ans avec douleur thoracique, dyspnée et apnée du sommeil sévère non traitée
Ce patient nécessite une évaluation urgente pour syndrome coronarien aigu (SCA) avec référence cardiologique immédiate, tout en reconnaissant que l'apnée du sommeil sévère non traitée peut mimer l'angine et constitue un facteur de risque cardiovasculaire majeur nécessitant une intervention.
Évaluation initiale et stratification du risque
Caractéristiques évocatrices de SCA
Le profil clinique de ce patient présente plusieurs éléments préoccupants pour un SCA 1:
- Douleur thoracique gauche avec irradiation à l'épaule gauche - typique d'ischémie myocardique 1
- Durée de 10 minutes - compatible avec angine instable 1
- Douleur au repos ET à l'effort - suggère une angine instable de classe III 1
- Dyspnée associée - signe d'équivalent angineux ou de dysfonction ventriculaire 1
- Facteurs de risque multiples: tabagisme actif, sédentarité, âge, sexe masculin 1
Rôle de l'apnée du sommeil sévère non traitée
L'apnée obstructive du sommeil sévère peut compliquer le tableau clinique de deux façons importantes:
- Peut mimer l'angine: Les patients avec apnée sévère peuvent présenter douleur thoracique nocturne, dyspnée épisodique et palpitations ressemblant à une maladie coronarienne 2
- Constitue un facteur de risque cardiovasculaire indépendant: L'apnée non traitée augmente le risque d'événements coronariens et d'arythmies 2
Prise en charge immédiate recommandée
Traitement antithrombotique initial
Votre initiation d'aspirine est appropriée. Les recommandations pour SCA suspecté incluent 1:
- Aspirine 300 mg - déjà administrée, correct 1
- Ajout d'un inhibiteur P2Y12: Ticagrelor ou prasugrel en première ligne (si pas de contre-indications), sinon clopidogrel 600 mg si <75 ans 1
- Anticoagulation: Énoxaparine en première ligne ou héparine non fractionnée si énoxaparine non disponible 1
Attention: Ne pas administrer d'antithrombotiques si risque hémorragique élevé ou diagnostic de SCA incertain 1. Dans ce cas, le diagnostic reste à confirmer.
Investigations cardiaques urgentes
Au-delà de l'ECG déjà demandé 1:
- Troponines sériées (à l'arrivée, puis à 3-6 heures) - essentielles pour différencier angine instable de NSTEMI 1
- Échocardiographie transthoracique - pour évaluer fonction ventriculaire, anomalies de cinétique segmentaire, et exclure complications mécaniques 1
- Scintigraphie de perfusion myocardique (SPECT) - si troponines négatives mais suspicion clinique élevée 1
Référence cardiologique
Transfert immédiat vers cardiologie interventionnelle recommandé pour 1:
- Patients avec instabilité hémodynamique ou signes d'insuffisance cardiaque
- Douleur persistante malgré traitement initial
- Troponines positives
- Changements ECG dynamiques
Gestion de l'apnée du sommeil dans ce contexte
Impact sur le pronostic cardiovasculaire
L'apnée sévère non traitée chez ce patient représente un problème critique 2:
- Augmente le risque d'événements cardiovasculaires
- Peut causer hypoxémie nocturne répétée avec stress myocardique
- Contribue à l'hypertension et aux arythmies
Approche pour le refus du CPAP
Ne pas abandonner le traitement de l'apnée malgré le refus initial du CPAP 3:
- Discuter des alternatives thérapeutiques: appareils d'avancement mandibulaire, chirurgie positionnelle, perte de poids 3
- Expliquer le lien direct entre apnée non traitée et risque cardiovasculaire accru
- Réévaluer l'acceptation du CPAP après résolution de la crise aiguë
- Considérer consultation en médecine du sommeil pour optimiser l'adhérence
Diagnostic différentiel à considérer
Autres causes de douleur thoracique avec dyspnée
Bien que le SCA soit la priorité, considérer 1:
- Embolie pulmonaire: Facteurs de risque incluent sédentarité, apnée du sommeil 4
- Dissection aortique: Utiliser le score ADD pour évaluation 1
- Péricardite: Chercher frottement péricardique, douleur modifiée par position 1
- Pneumothorax spontané: Rare mais possible avec apnée sévère 5
La radiographie thoracique et spirométrie demandées aideront à exclure pathologie pulmonaire 1.
Algorithme de décision clinique
Si troponines positives OU ECG avec changements ischémiques:
- Diagnostic de SCA confirmé
- Transfert immédiat pour coronarographie 1
- Poursuivre double antiagrégation plaquettaire et anticoagulation 1
Si troponines négatives ET ECG normal:
- Poursuivre avec échocardiographie et test de stress 1
- Si tests négatifs, considérer fortement que l'apnée sévère mime l'angine 2
- Intensifier efforts pour traiter l'apnée du sommeil
Dans tous les cas:
- Traitement agressif des facteurs de risque: cessation tabagique obligatoire, activité physique progressive
- Traitement impératif de l'apnée du sommeil pour prévention secondaire cardiovasculaire
Pièges à éviter
- Ne pas sous-estimer l'apnée du sommeil comme facteur confondant: Elle peut causer des symptômes identiques à l'angine, mais reste un facteur de risque cardiovasculaire réel nécessitant traitement 2
- Ne pas retarder la coronarographie si SCA confirmé en attendant d'autres investigations 1
- Ne pas accepter le refus du CPAP sans explorer alternatives - l'apnée non traitée compromet le pronostic cardiovasculaire à long terme 3, 2
- Ne pas administrer thrombolyse sans confirmation de STEMI - risque hémorragique sans bénéfice si diagnostic erroné 1