Insuficiencia Cardíaca: Fisiopatología, Diagnóstico y Terapia
Fisiopatología
La insuficiencia cardíaca resulta de una anormalidad estructural y/o funcional cardíaca que causa reducción del gasto cardíaco y/o elevación de las presiones intracardíacas en reposo o durante el estrés 1.
La fisiopatología es compleja e involucra múltiples sistemas neurohormonales:
- Activación de vías deletéreas: sistema renina-angiotensina-aldosterona, sistema simpático, y cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) 2
- Inhibición de vías protectoras: péptidos natriuréticos y sistema de guanilato ciclasa 2
- Disfunción ventricular: la disfunción sistólica y/o diastólica del ventrículo izquierdo es central, aunque también pueden contribuir anormalidades valvulares, pericárdicas, endocárdicas, del ritmo y de la conducción 1
- Remodelado adverso: en la IC con fracción de eyección reducida (ICFER), ocurre dilatación ventricular izquierda progresiva con FEVI ≤40% 3
Diagnóstico
Clasificación según Fracción de Eyección
La clasificación actual de IC se basa en la medición de la FEVI mediante ecocardiografía, técnicas con radionúclidos o resonancia magnética cardíaca 1:
- ICFER (IC con FE reducida): FEVI <40% 1
- ICFEmr (IC con FE en rango medio): FEVI 40-49% 1
- ICFEP (IC con FE preservada): FEVI ≥50% 1
Evaluación Diagnóstica Inicial
El ecocardiograma transtorácico está recomendado para evaluar la estructura y función miocárdica en pacientes con sospecha de IC, estableciendo el diagnóstico de ICFER, ICFEmr o ICFEP 1.
Los péptidos natriuréticos plasmáticos son útiles en el proceso diagnóstico, especialmente como prueba de exclusión debido a sus valores predictivos negativos consistentemente altos 1, 4.
Pasos diagnósticos específicos:
- Síntomas típicos: disnea, edema de tobillos, fatiga 1
- Signos físicos: presión venosa yugular elevada, crepitantes pulmonares, edema periférico 1
- ECG y ecocardiografía: realizar inmediatamente, especialmente si se sospecha choque cardiogénico 4
- Péptidos natriuréticos: medir en todos los pacientes con disnea aguda para diferenciar IC aguda de causas no cardíacas 4
Evaluación de Severidad
- Clase funcional NYHA: clasificar de I a IV según limitación de actividad física 1
- Signos vitales: evaluar perfusión sistémica y congestión 4
- Función renal y electrolitos: monitorizar regularmente 4
Terapia según las Últimas Guías
Objetivos del Tratamiento
Los objetivos terapéuticos son 1:
- Prevención primaria: prevenir/controlar enfermedades que llevan a disfunción cardíaca
- Mantener o mejorar la calidad de vida
- Mejorar la supervivencia
Terapia Farmacológica de Primera Línea para ICFER
Los inhibidores de la ECA están recomendados como terapia de primera línea en pacientes con función sistólica ventricular izquierda reducida, además de betabloqueadores, para reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte 1, 5.
Algoritmo de Inicio de Terapia
Para pacientes con ICFER sintomática:
- Iniciar IECA + betabloqueador + diurético (si hay sobrecarga de volumen) 1, 5
- Titular IECA a dosis objetivo demostradas en ensayos clínicos 5
- Agregar antagonista de aldosterona (espironolactona) en IC avanzada 5
- Considerar sacubitril/valsartan en lugar de IECA/ARA-II en pacientes con IC sintomática crónica clase II-III para reducir aún más morbilidad y mortalidad 6, 7
- Agregar inhibidor SGLT2 (dapagliflozina) además de las terapias actuales 3, 7
Protocolo de Inicio de IECA
Procedimiento recomendado 1, 5:
- Revisar necesidad y dosis de diuréticos y vasodilatadores
- Evitar diuresis excesiva antes del tratamiento; reducir o suspender diuréticos por 24 horas
- Iniciar con dosis baja y titular hasta dosis de mantenimiento efectivas en ensayos grandes
- Evitar diuréticos ahorradores de potasio durante inicio de terapia
- Evitar AINEs
- Monitorizar presión arterial, función renal y electrolitos 1-2 semanas después de cada incremento de dosis, a los 3 meses y posteriormente cada 6 meses 5
- Si la función renal se deteriora sustancialmente, suspender tratamiento 1
Terapia con Diuréticos
Los diuréticos son esenciales para tratamiento sintomático cuando hay sobrecarga de volumen manifestada como congestión pulmonar o edema periférico 1.
- Tratamiento inicial: diuréticos de asa o tiazidas, siempre administrados además de un IECA 1
- Si TFG <30 ml/min: no usar tiazidas, excepto sinérgicamente con diuréticos de asa 1
- Respuesta insuficiente: aumentar dosis de diurético, combinar diuréticos de asa y tiazidas, administrar diuréticos de asa dos veces al día 1
- IC severa con retención persistente: agregar metolazona con medición frecuente de creatinina y electrolitos 1
Para exacerbación aguda 4:
- IC aguda de novo o sin diuréticos orales previos: iniciar con 20-40 mg IV de furosemida 4
- Pacientes en terapia diurética crónica: la dosis IV inicial debe ser al menos equivalente a su dosis oral 4
- Administración: bolos intermitentes o infusión continua, ajustando según síntomas y estado clínico 4
Terapia con Betabloqueadores
Los betabloqueadores están recomendados para todos los pacientes con IC estable leve, moderada y severa con FEVI reducida, que ya están en tratamiento estándar con diuréticos e IECA 1, 5.
Protocolo de inicio 1:
- El paciente debe estar en condición relativamente estable, sin necesidad de terapia inotrópica IV y sin signos de retención marcada de líquidos
- Iniciar con dosis muy baja y titular hasta dosis de mantenimiento efectivas en ensayos grandes
- La dosis puede duplicarse cada 1-2 semanas si la dosis previa fue bien tolerada
- Betabloqueadores específicos con evidencia: bisoprolol, metoprolol succinato de liberación prolongada, carvedilol, nebivolol 1, 6
Monitorización durante titulación 1:
- Vigilar síntomas de IC, retención de líquidos, hipotensión y bradicardia sintomática
- Si empeoramiento: primero aumentar dosis de diuréticos o IECA; reducir temporalmente betabloqueador si es necesario
- Si hipotensión: primero reducir vasodilatadores; reducir betabloqueador si es necesario
- Siempre considerar reintroducción/titulación del betabloqueador cuando el paciente se estabilice
Antagonistas de Aldosterona
La espironolactona está recomendada en IC avanzada además de inhibición de la ECA y diuréticos para mejorar supervivencia y reducir morbilidad 5.
Criterios de uso 6:
- Pacientes con IC clase II-IV que puedan ser monitorizados cuidadosamente
- Creatinina sérica ≤2.5 mg/dl en hombres y ≤2.0 mg/dl en mujeres
- Potasio sérico <5.0 mEq/l
- Monitorizar potasio sérico y creatinina cuidadosamente al iniciar terapia y durante ajustes de dosis 5
Terapias Adicionales
Antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA-II) 1:
- Usar como alternativa a IECA en pacientes sintomáticos intolerantes a IECA (por tos o angioedema) para mejorar morbilidad y mortalidad 1
- ARA-II y IECA parecen tener eficacia similar en IC sobre mortalidad y morbilidad 1
Sacubitril/valsartan (INRA) 6, 7:
- Puede usarse en lugar de IECA o ARA-II en pacientes con ICFER sintomática crónica clase II-III para reducir aún más morbilidad y mortalidad 6
- Muestra beneficios marcados en mortalidad en pacientes con ICFER 7
- Dapagliflozina puede usarse además de las terapias actuales 7
- Reducen significativamente mortalidad cardiovascular y por todas las causas independientemente del estado de diabetes 3
Digoxina 1:
- Indicada en fibrilación auricular con cualquier grado de IC sintomática para disminuir frecuencia ventricular y mejorar función ventricular y síntomas 1
- Dosis oral usual: 0.125-0.25 mg si creatinina sérica está en rango normal (en ancianos 0.0625-0.125 mg) 1
Hidralazina/dinitrato de isosorbida 6:
- Agregar en pacientes autodescritos como afroamericanos con IC clase II-IV tratados con diuréticos, IECA y betabloqueadores 6
Manejo de Respuesta Diurética Inadecuada
Algoritmo de escalamiento 4:
- Aumentar dosis de diuréticos de asa 4
- Agregar segundo diurético: metolazona, espironolactona o clorotiazida IV 4
- Considerar infusión continua de diurético de asa para retención persistente de líquidos 4
Continuación de Terapias Durante Hospitalización
Intentar continuar terapias modificadoras de enfermedad basadas en evidencia en pacientes con ICFER crónica que empeora 4.
Protocolo específico 4:
- Continuar IECA/ARA-II y betabloqueadores durante hospitalización a menos que el paciente esté hemodinámicamente inestable 4
- Iniciar estas terapias antes del alta hospitalaria en pacientes que no las recibían previamente 4
- Transicionar de terapia diurética IV a oral con atención cuidadosa a dosificación oral y monitorización de electrolitos 4
Medidas No Farmacológicas
Educación y autocuidado 5:
- Explicar qué es la IC y por qué ocurren los síntomas
- Cómo reconocer síntomas y qué hacer si ocurren
- Autopesaje diario
- Importancia de adherencia a prescripciones farmacológicas y no farmacológicas
- Abstenerse de fumar
Actividad física 5:
- No se recomienda reposo en condiciones estables
- Actividades físicas diarias y de ocio en pacientes estables para prevenir descondicionamiento muscular
- Programas de entrenamiento con ejercicio en NYHA II-III estable
Hábitos dietéticos 5:
- Controlar ingesta de sodio cuando sea necesario, especialmente en IC severa
- Evitar líquidos excesivos en IC severa
- Evitar ingesta excesiva de alcohol
Terapias con Dispositivos
Desfibrilador cardioversor implantable (DCI) 1:
- Recomendado para identificar pacientes con ICFER que serían candidatos apropiados para tratamiento con dispositivos basado en evidencia 1
Terapia de resincronización cardíaca (TRC) 1:
- Indicaciones modificadas en pacientes con disincronía interventricular 3
Reparación valvular mitral transcatéter 3:
- Puede ser beneficiosa en pacientes con insuficiencia mitral secundaria severa 3
Consideraciones Especiales y Precauciones
Agentes inotrópicos 4:
- Solo deben usarse si el paciente está sintomáticamente hipotenso o hipoperfundido debido a preocupaciones de seguridad 4
Medicamentos a evitar 4:
- AINEs o inhibidores COX-2: aumentan riesgo de empeoramiento de IC y hospitalización 4
- Tiazolidinedionas (glitazonas): aumentan riesgo de empeoramiento de IC 4
Errores Comunes a Evitar
Subdosificación de diuréticos 4:
- En pacientes con IC crónica, asegurar que la dosis IV sea al menos equivalente a la dosis oral 4
Suspensión innecesaria de terapias basadas en evidencia 4:
- No discontinuar durante hospitalización a menos que esté claramente indicado 4
Falta de monitorización 4:
- Monitorizar electrolitos y función renal regularmente durante diuresis agresiva 4
- Medición diaria de electrolitos séricos, nitrógeno ureico y creatinina durante uso de diuréticos IV o titulación activa de medicamentos para IC 4
Planificación inadecuada del alta 4:
- Proporcionar instrucciones comprensivas de alta cubriendo dieta, medicamentos, nivel de actividad, citas de seguimiento, monitorización diaria de peso y qué hacer si los síntomas de IC empeoran 4
- Inscribir pacientes en programa de manejo de cuidado multidisciplinario para reducir riesgo de hospitalización por IC y mortalidad 4
Prevención Primaria
El tratamiento de hipertensión está recomendado para prevenir o retrasar el inicio de IC y prolongar la vida 1.
En pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda asintomática e historia de infarto de miocardio 1: