Manejo de Paciente con Hipotensión, Anemia Severa y Fiebre
Este paciente con presión arterial 90/60 mmHg, hemoglobina 7 g/dL y fiebre de 101°F requiere reanimación inmediata con cristaloides isotónicos (al menos 30 mL/kg en las primeras 3 horas), transfusión sanguínea urgente, y antibióticos de amplio espectro dentro de la primera hora, con preparación para soporte vasopresor si persiste la hipotensión después de la reanimación inicial con fluidos. 1, 2
Evaluación Inicial Urgente
Este paciente presenta un cuadro crítico que sugiere shock séptico con anemia severa concomitante. La combinación de hipotensión, fiebre y anemia severa representa una emergencia médica que requiere intervención inmediata. 1, 2
Signos de alarma a evaluar inmediatamente:
- Tiempo de llenado capilar (normal <2 segundos) 3
- Estado mental y nivel de conciencia 3
- Diuresis (objetivo >0.5 mL/kg/h) 1
- Temperatura de extremidades 3
- Lactato sérico si está disponible (elevado si ≥2 mmol/L) 2, 4
Protocolo de Reanimación con Fluidos
Primera Hora (0-60 minutos)
Iniciar reanimación agresiva con cristaloides isotónicos:
- Administrar al menos 30 mL/kg de cristaloides isotónicos en las primeras 3 horas (aproximadamente 2-2.5 litros para un adulto de 70 kg) 1
- Preferir solución de Ringer lactato o solución salina isotónica 1
- Administrar en bolos de 500-1000 mL en 30 minutos, evaluando respuesta clínica 3
La reanimación debe ser guiada por objetivos clínicos específicos:
- Presión arterial media (PAM) ≥65 mmHg 1, 2
- Normalización de frecuencia cardíaca 3
- Mejoría del llenado capilar y temperatura de extremidades 3
- Diuresis >0.5 mL/kg/h 1
- Normalización del estado mental 3
Monitorización Durante la Reanimación
Evaluar respuesta a fluidos cada 15-30 minutos:
- Si mejoran los signos de perfusión, continuar con bolos adicionales hasta alcanzar objetivos 1
- Si aparecen signos de sobrecarga (hepatomegalia, estertores pulmonares), detener fluidos e iniciar vasopresores 1, 3
- Utilizar variables dinámicas sobre estáticas cuando sea posible para predecir respuesta a fluidos 1
Precaución crítica: En pacientes con anemia severa (Hb 7 g/dL), la capacidad de transporte de oxígeno está comprometida, por lo que la reanimación con fluidos debe balancearse cuidadosamente para evitar hemodilución excesiva que empeore la oxigenación tisular. 5
Manejo de la Anemia Severa
Transfusión sanguínea urgente está indicada:
- Hemoglobina de 7 g/dL en contexto de shock requiere transfusión inmediata 1
- En pacientes con shock séptico y anemia severa, considerar objetivo de Hb >7-9 g/dL para optimizar transporte de oxígeno 1
- Obtener tipificación y pruebas cruzadas inmediatamente 1
Manejo del Componente Séptico
Antibióticos y Control de Fuente
Administración de antibióticos de amplio espectro:
- Obtener hemocultivos (al menos 2 sets) antes de antibióticos si no retrasa más de 45 minutos 1
- Iniciar antibióticos de amplio espectro dentro de la primera hora del reconocimiento de sepsis 1, 4
- Buscar y controlar fuente de infección lo más pronto posible 1
Soporte Vasopresor
Indicaciones para iniciar vasopresores:
- Si la PAM permanece <65 mmHg después de 30 mL/kg de cristaloides 1, 2, 6
- Norepinefrina es el vasopresor de primera línea 1, 2, 3
- Puede iniciarse por vía periférica mientras se obtiene acceso central 1, 3
Objetivo hemodinámico con vasopresores:
Algoritmo de Decisión Clínica
Paso 1 (0-15 minutos):
- Obtener acceso IV de gran calibre
- Iniciar bolo de 1000 mL de cristaloides en 30 minutos
- Obtener hemocultivos y lactato
- Administrar antibióticos de amplio espectro
- Solicitar sangre para transfusión
Paso 2 (15-60 minutos):
- Evaluar respuesta: ¿mejoró PA, FC, perfusión?
- Si SÍ: Continuar bolos hasta completar 30 mL/kg total
- Si NO: Considerar iniciar norepinefrina mientras continúa fluidos
Paso 3 (60-180 minutos):
- Si PAM <65 mmHg después de 30 mL/kg: iniciar norepinefrina definitivamente 1, 2
- Transfundir sangre cuando esté disponible
- Medir lactato nuevamente a las 6 horas 2, 4
- Reevaluar fuente de infección y necesidad de control quirúrgico 1
Errores Comunes a Evitar
No subestimar la severidad: La presión arterial de 90/60 mmHg puede parecer "no tan baja", pero en contexto de fiebre y anemia severa representa shock establecido que requiere intervención agresiva. 1, 6
No retrasar vasopresores: Si después de 2-3 litros de cristaloides la PAM permanece <65 mmHg, no continuar administrando fluidos sin soporte vasopresor, ya que esto puede causar sobrecarga y edema pulmonar sin mejorar la perfusión. 1, 7
No ignorar la anemia: La reanimación con cristaloides en un paciente con Hb 7 g/dL causará mayor hemodilución y comprometerá aún más el transporte de oxígeno. La transfusión debe ser prioritaria. 5
No administrar fluidos excesivos: Volúmenes >60 mL/kg se asocian con peores resultados. Después de la reanimación inicial, guiar fluidos adicionales por respuesta hemodinámica, no por protocolos rígidos. 7
No olvidar medir lactato seriado: Un lactato inicial elevado que no mejora a las 6 horas indica reanimación inadecuada y peor pronóstico. 2, 4