Ursache der Hyponatriämie bei erniedrigter Serumosmolarität
Bei einem Patienten mit schwerer Hyponatriämie (110 mmol/l), Hypochloridämie (75 mmol/l) und erniedrigter Serumosmolarität liegt eine hypotone Hyponatriämie vor, deren Ursache durch Bestimmung des Volumenstatus und der Urinelektrolyte differenziert werden muss.
Diagnostischer Algorithmus zur Ursachenbestimmung
Die Kombination aus erniedrigter Serumosmolarität und Hyponatriämie definiert eine hypotone Hyponatriämie, die nach Volumenstatus klassifiziert werden muss 1, 2.
Volumenstatus-Beurteilung
Drei Hauptkategorien müssen unterschieden werden:
- Hypovolämische Hyponatriämie: Klinische Zeichen der Dehydratation (trockene Schleimhäute, verminderter Hautturgor, Hypotonie, Tachykardie) 1, 3
- Euvolämische Hyponatriämie: Keine Ödeme, keine Zeichen der Hypovolämie, normale Hautfeuchtigkeit 1
- Hypervolämische Hyponatriämie: Ödeme, Aszites, Jugularvenenstauung bei Herzinsuffizienz oder Leberzirrhose 1, 3
Entscheidende Laborparameter
Urin-Natrium-Konzentration ist der Schlüsselparameter:
- Urin-Natrium <30 mmol/l: Spricht für hypovolämische Hyponatriämie mit prädiktivem Wert von 71-100% für Ansprechen auf isotone Kochsalzlösung 1
- Urin-Natrium >20-40 mmol/l mit Urinosmolalität >300-500 mOsm/kg: Deutet auf SIADH (Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion) hin 1, 2
Urinosmolalität zur weiteren Differenzierung:
- Urinosmolalität >100 mOsm/kg bei niedriger Serumosmolalität: Hinweis auf inadäquate ADH-Sekretion 1
- Urinosmolalität <100 mOsm/kg: Spricht gegen SIADH, eher primäre Polydipsie 4
Häufigste Ursachen nach Volumenstatus
Hypovolämische Hyponatriämie (Urin-Na <30 mmol/l)
- Gastrointestinale Verluste (Erbrechen, Durchfall) 3, 5
- Übermäßiger Diuretikagebrauch, besonders bei Leberzirrhose 1
- Schwere Verbrennungen 3
- Renale Verluste bei Nierenerkrankungen 3
Euvolämische Hyponatriämie (Urin-Na >20 mmol/l)
- SIADH (häufigste Ursache): Malignome (besonders kleinzelliges Bronchialkarzinom), ZNS-Erkrankungen, Lungenerkrankungen, Medikamente 1, 2, 3
- Hypothyreose (TSH-Bestimmung erforderlich) 1
- Nebenniereninsuffizienz (Kortisol-Bestimmung erforderlich) 1
- Reset-Osmostat-Syndrom 3
Hypervolämische Hyponatriämie
- Leberzirrhose mit portaler Hypertension: Häufigste Ursache, bei ~60% der zirrhotischen Patienten 1, 5
- Herzinsuffizienz 1, 3, 5
- Nierenerkrankungen 3
Spezielle Überlegungen bei schwerer Hyponatriämie (110 mmol/l)
Bei diesem extrem niedrigen Natriumwert sind folgende Ursachen besonders wahrscheinlich:
- SIADH mit fortgesetzter Flüssigkeitszufuhr: Harnsäure <4 mg/dl hat einen positiven prädiktiven Wert von 73-100% für SIADH 1
- Fortgeschrittene Leberzirrhose: Nur 1,2% der Patienten mit Aszites haben Natriumwerte ≤120 mmol/l, was die Schwere unterstreicht 1
- Medikamenteninduziert: Besonders Diuretika, Antidepressiva, Antiepileptika 2, 3
Wichtige diagnostische Fallstricke
Unterscheidung zwischen SIADH und Cerebral Salt Wasting (CSW) bei neurochirurgischen Patienten:
- Beide zeigen erhöhtes Urin-Natrium und niedrige Serumosmolalität 1
- CSW: Zeichen der Volumendepletion (Hypotonie, Tachykardie, trockene Schleimhäute) 1
- SIADH: Euvolämischer Status ohne Dehydratationszeichen 1
- Diese Unterscheidung ist kritisch, da CSW Volumen- und Natriumersatz benötigt, während SIADH Flüssigkeitsrestriktion erfordert 1
Bei Herzinsuffizienz-Patienten:
- Trotz Volumenüberladung kann erhöhtes ADH zu konzentriertem Urin (650 mOsm/l) führen 1
- Fehleinschätzung des Volumenstatus kann zu inadäquater Behandlung führen 1
Zusätzliche erforderliche Untersuchungen
Zur vollständigen Ursachenabklärung sollten bestimmt werden:
- Serum- und Urinosmolalität 1, 2
- Urin-Natrium und Urin-Kalium 1
- Harnsäure (Wert <4 mg/dl spricht für SIADH) 1
- TSH zum Ausschluss einer Hypothyreose 1
- Serumkreatinin und Harnstoff 1
- Leberfunktionsparameter bei Verdacht auf Zirrhose 1
- Kortisol bei Verdacht auf Nebenniereninsuffizienz 1
Die Hypochloridämie (75 mmol/l) folgt typischerweise der Hyponatriämie und korrigiert sich mit der Natriumkorrektur, wenn isotone balancierte Lösungen verwendet werden 1.