What are the treatment options for multiple sclerosis (MS)?

Traitement de la Sclérose en Plaques

Pour la sclérose en plaques récurrente-rémittente (SEP-RR), les thérapies modificatrices de la maladie (TMM) de haute efficacité doivent être initiées précocement dans l'évolution de la maladie, avec une stratégie d'escalade rapide ou d'induction privilégiée plutôt qu'une approche échelonnée traditionnelle. 1

Classification et Évaluation Initiale

Avant de débuter le traitement, il est essentiel de :

• Déterminer le sous-type de SEP : récurrente-rémittente (SEP-RR), secondairement progressive (SEP-SP), ou primaire progressive (SEP-PP), car cela dicte les options thérapeutiques disponibles 1
• Réaliser une IRM cérébrale complète avec séquences T1 pondérées avec contraste et T2/FLAIR pour établir la charge lésionnelle de base et l'activité inflammatoire 1
• Évaluer le score EDSS (Expanded Disability Status Scale) pour déterminer l'éligibilité aux traitements et établir une référence pour le suivi 1

Stratégie Thérapeutique pour la SEP-RR

TMM de Première Ligne

Les TMM de haute efficacité (anticorps monoclonaux comme alemtuzumab, natalizumab, ocrelizumab, ofatumumab) sont plus efficaces lorsqu'ils sont initiés tôt dans l'évolution de la maladie. 1

Les options incluent :

• Natalizumab : indiqué en monothérapie pour les formes récurrentes de SEP chez les adultes, mais augmente le risque de leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) 2
• Interféron bêta : première classe de TMM disponible, avec des formulations incluant IFNβ-1b sous-cutané, IFNβ-1a sous-cutané/intramusculaire, et peginterféron bêta-1a 3, 4
• Acétate de glatiramère : option de première ligne avec un profil de sécurité établi 5
• Fumarates, modulateurs des récepteurs de la sphingosine-1-phosphate, tériflunomide : options orales avec des taux de réduction des rechutes annualisées de 29-68% comparé au placebo 5, 6

Algorithme de Décision pour l'Escalade Thérapeutique

Pour les patients présentant des marqueurs de maladie aggressive (rechutes fréquentes, récupération incomplète des rechutes, haute fréquence de nouvelles lésions IRM, progression rapide du handicap), envisager les TMM de haute efficacité dès le début. 1, 7

Critères définissant l'échec thérapeutique nécessitant un changement :

• ≥1 rechute clinique survenant ≥3 mois après l'initiation du TMM 7
• Activité IRM définie comme ≥1 lésion rehaussée par le gadolinium OU ≥3 nouvelles lésions T2/lésions T2 en expansion 7
• Récupération incomplète des rechutes malgré le traitement en cours 7

Transplantation Autologue de Cellules Souches Hématopoïétiques (TCSH)

Pour la SEP-RR hautement active réfractaire aux TMM de haute efficacité, la TCSH avec conditionnement d'intensité intermédiaire est recommandée car elle obtient un contrôle supérieur de la maladie comparé à l'escalade continue des TMM. 8, 9

Critères d'éligibilité optimaux pour la TCSH : 8

• Âge <45 ans (peut être considéré chez les personnes plus âgées biologiquement aptes au cas par cas)
• Durée de la maladie <10 ans
• Score EDSS <4,0
• Inflammation focale élevée (activité clinique ou IRM dans les 12 derniers mois)
• Échec d'au moins un TMM de haute efficacité après une période de traitement significative

La TCSH en première ligne ne doit être envisagée que pour les patients avec une SEP rapidement évolutive et sévère avec un mauvais pronostic, idéalement dans le cadre d'un essai clinique. 8

Contre-indications à la TCSH : 8

• Âge >55 ans (sauf cas individuels)
• Durée de la maladie >20 ans
• Score EDSS >6,0
• Absence d'inflammation focale
• Comorbidités multiples ou infections actives
• Formes avancées de SEP avec handicap sévère

Traitement des Formes Progressives

SEP Primaire Progressive (SEP-PP)

Pour la SEP-PP, l'ocrelizumab est le traitement spécifique indiqué, bien que son efficacité se limite principalement à ralentir la progression du handicap. 1

SEP Secondairement Progressive (SEP-SP)

La TCSH peut être envisagée pour les jeunes patients (<45 ans) avec SEP-SP précoce de courte durée et avec des preuves cliniques et radiologiques bien documentées de maladie inflammatoire active. 8

La TCSH n'est PAS recommandée pour la SEP progressive sans activité lésionnelle inflammatoire détectable en raison du manque de preuves. 8

Surveillance du Traitement

Protocole IRM de Suivi

Réaliser des IRM cérébrales de suivi au moins une fois par an, mais les patients à risque d'événements indésirables graves liés au traitement nécessitent une surveillance tous les 3-4 mois. 1, 7

Les séquences IRM doivent inclure :

• T2/FLAIR pour détecter les nouvelles lésions ou lésions en expansion 1
• T1 pondérées avec gadolinium pour identifier l'activité inflammatoire élevée 7

Surveillance Spécifique au Natalizumab

Pour les patients traités par natalizumab avec risque élevé de LEMP (anticorps anti-JCV positifs, durée de traitement prolongée, utilisation antérieure d'immunosuppresseurs), réaliser une IRM cérébrale tous les 3-4 mois. 1, 2

Considérations Spéciales

Gestion par Âge et Activité de la Maladie

Pour les patients >55 ans avec maladie stable, envisager l'arrêt du traitement, car les bénéfices de poursuivre la thérapie immunosuppressive peuvent être dépassés par un risque accru d'infections et d'autres effets indésirables. 1

Les patients jeunes (<45 ans) avec courte durée de maladie (<10 ans) ou antécédents de maladie hautement active avant stabilisation doivent poursuivre la thérapie actuelle, même s'ils sont stables. 1

Pièges Courants à Éviter

• Ne pas prolonger inutilement le retrait du TMM avant la TCSH, car cela augmente le risque de rechute 9
• Ne pas sous-estimer les effets résiduels de l'alemtuzumab avant la TCSH 9
• Les effets résiduels peuvent compliquer la mobilisation et la reconstitution immunitaire, particulièrement après des agents lymphodéplétants à action prolongée comme l'alemtuzumab ou après plusieurs lignes de traitement 7
• L'activité précoce peut représenter l'évolution de la maladie avant l'effet thérapeutique - les rechutes doivent survenir ≥3 mois après l'initiation du TMM pour être considérées comme une maladie en percée 7
• L'effet de pseudo-atrophie peut causer une diminution excessive du volume cérébral dans les 6-12 mois en raison de la résolution de l'inflammation, ce qui ne doit pas être confondu avec une progression 7

Réhabilitation Post-TCSH

La réhabilitation doit débuter immédiatement après la TCSH pour exploiter la capacité de réorganisation du cerveau pendant la suppression inflammatoire complète, avec une approche par phases incluant la pré-habilitation, la mobilisation précoce, la réhabilitation intensive en ambulatoire, et la réhabilitation d'entretien. 9