What are the differences in symptoms and management, including blood pressure and intravenous (IV) fluid management, between aortic dissection and perforated aortic aneurysm?

Différences entre dissection aortique et anévrisme aortique perforé

Présentation clinique

La dissection aortique et l'anévrisme aortique perforé (rupture) partagent certaines caractéristiques mais diffèrent significativement dans leur présentation et leur gestion hémodynamique.

Dissection aortique

• Douleur d'apparition brutale avec intensité maximale dès le début (contrairement à l'infarctus du myocarde où la douleur augmente progressivement) 1, 2
• La douleur est décrite comme aiguë, déchirante ou lancinante dans 51-64% des cas 3
• Localisation de la douleur selon le type : rétrosternale pour les dissections proximales (Type A), interscapulaire/dorsale pour les dissections distales (Type B) 1, 2, 3
• La douleur peut migrer selon l'extension de la dissection (12-55% des cas) 3
• L'hypertension est typiquement associée aux dissections distales 1, 2
• Le patient typique est un homme dans la soixantaine avec antécédents d'hypertension 1, 2
• Jusqu'à 6,4% des patients se présentent sans douleur, particulièrement les patients âgés 3

Anévrisme aortique perforé (rupture)

• Instabilité hémodynamique profonde avec hypotension (contrairement à l'hypertension de la dissection) 1
• Présentation en deux étapes : premier événement avec douleur sévère et perte de pouls, suivi d'une rupture lorsque la pression dépasse une limite critique 1
• Extravasation de liquide dans le péricarde, l'espace pleural et/ou le médiastin indiquant une urgence 1
• Tamponnade cardiaque causant hypotension et syncope 2
• Signes de choc hémorragique avec séquestration sanguine 1

Gestion de la pression artérielle

Dissection aortique

Pour la dissection aortique, l'objectif est de RÉDUIRE la pression artérielle et la fréquence cardiaque pour diminuer le stress sur la paroi aortique 1, 2, 4:

• Cible de pression artérielle systolique : 100-120 mmHg 1, 2, 4
• Cible de fréquence cardiaque : ≤60 battements par minute 1, 2, 4
• Bêta-bloqueurs IV en première ligne (propranolol, esmolol, labétalol) 1, 4
• Si la pression reste >120 mmHg malgré le contrôle de la fréquence, ajouter des vasodilatateurs (nitroprussiate de sodium) 1, 4
• JAMAIS de vasodilatateurs avant le contrôle de la fréquence pour éviter la tachycardie réflexe qui augmente le stress sur la paroi aortique 1
• Les bêta-bloqueurs doivent être utilisés avec prudence en présence de régurgitation aortique aiguë car ils bloquent la tachycardie compensatoire 1

Anévrisme aortique perforé

Pour l'anévrisme perforé avec instabilité hémodynamique, la gestion est opposée 1:

• Considérer l'administration de volume pour traiter la déplétion volémique due à la séquestration sanguine dans le faux chenal ou les espaces pleural/péricardique 1
• Éviter les vasopresseurs si possible car ils peuvent causer une propagation supplémentaire du faux chenal 4
• La réduction de la pression intra-péricardique par péricardiocentèse peut être néfaste car elle réduit la tamponnade et peut causer un saignement récurrent 1
• Modifier la réduction de la pression si oligurie ou symptômes neurologiques se développent 1

Gestion des fluides IV

Dissection aortique

• Pas de réanimation liquidienne agressive sauf si déplétion volémique documentée 1
• Le contrôle de la pression artérielle prime sur l'administration de fluides 1, 4
• Surveillance invasive de la pression artérielle par ligne artérielle recommandée 4

Anévrisme aortique perforé

• Administration de volume peut être nécessaire pour traiter l'hypotension due à la séquestration sanguine 1
• Cependant, la réanimation liquidienne doit être prudente car l'augmentation de la pression peut précipiter une rupture complète 1
• L'instabilité hémodynamique profonde nécessite intubation et ventilation sans délai 1

Pièges cliniques importants

• Ne jamais administrer de thrombolyse si dissection aortique suspectée, même en présence d'élévation du segment ST, car cela peut être catastrophique 2
• L'élévation du segment ST peut indiquer une occlusion coronarienne par la dissection 1
• Pour les patients profondément instables avec suspicion de rupture : l'échocardiographie transoesophagienne peut être la seule procédure diagnostique avant la chirurgie 1
• La présence de tamponnade cardiaque à l'échocardiographie transthoracique peut justifier une sternotomie exploratrice sans imagerie supplémentaire 1

Gestion chirurgicale

• Dissection Type A (aorte ascendante) : consultation chirurgicale urgente et réparation chirurgicale émergente en raison du risque élevé de rupture 1, 2, 4
• Dissection Type B (aorte descendante) : gestion médicale initialement, sauf complications menaçant le pronostic vital 1, 2, 4
• Anévrisme perforé : chirurgie émergente immédiate indépendamment de la localisation 1