How to manage hypertriglyceridemia in a 40-year-old female?

Approche clinique et conseils pour une femme de 40 ans avec triglycérides non à jeun de 5,51 mmol/L

Cette patiente présente une hypertriglycéridémie modérée (5,51 mmol/L = 488 mg/dL) qui nécessite une intervention immédiate axée sur les modifications du mode de vie et l'évaluation du risque cardiovasculaire, avec une forte considération pour l'initiation d'une statine si son risque cardiovasculaire à 10 ans est ≥7,5%. 1

Classification et évaluation initiale

• Un taux de triglycérides non à jeun de 5,51 mmol/L (488 mg/dL) se situe dans la catégorie d'hypertriglycéridémie modérée (200-499 mg/dL), juste en dessous du seuil de 500 mg/dL qui nécessiterait une intervention pharmacologique immédiate pour prévenir la pancréatite 1
• À ce niveau, l'objectif principal est de réduire le risque cardiovasculaire plutôt que de prévenir la pancréatite aiguë 1, 2
• L'hypertriglycéridémie persistante (≥175 mg/dL non à jeun) constitue un facteur d'augmentation du risque cardiovasculaire selon l'American College of Cardiology 1

Recherche immédiate des causes secondaires

Avant toute intervention, vous devez systématiquement rechercher et traiter les causes secondaires suivantes :

• Diabète ou prédiabète : Vérifier la glycémie à jeun et l'HbA1c, car le contrôle glycémique peut normaliser les triglycérides 1, 3
• Consommation d'alcool : Interroger spécifiquement sur la consommation d'alcool, car même une consommation modérée (30 mL/jour) augmente les triglycérides de 5-10% 4, 5
• Hypothyroïdie : Doser la TSH 1, 3
• Maladie rénale ou hépatique : Vérifier la créatinine et les enzymes hépatiques 1
• Médicaments : Revoir les contraceptifs oraux (envisager des préparations à faible teneur en œstrogène ou des formes transdermiques), les diurétiques thiazidiques, les bêta-bloquants 1, 3
• Obésité et syndrome métabolique : Mesurer le tour de taille, la tension artérielle 1

Interventions sur le mode de vie (OBLIGATOIRES en première ligne)

Modifications diététiques spécifiques :

• Réduire les glucides à 30-35% des calories totales, en éliminant complètement les sucres ajoutés et le fructose (peut réduire les triglycérides de 10-20%) 1
• Limiter les graisses totales à 30-35% des calories pour l'hypertriglycéridémie modérée 1
• Augmenter les acides gras oméga-3 d'origine marine 1
• Éliminer complètement les gras trans et restreindre les graisses saturées 1
• Augmenter les fibres solubles à >10 g/jour 1
• Abstinence complète d'alcool 1, 4

Perte de poids et activité physique :

• Une réduction de 5-10% du poids corporel entraîne une diminution de 20% des triglycérides 1, 4
• Prescrire au moins 150 minutes/semaine d'activité aérobique d'intensité modérée (peut réduire les triglycérides de 11%) 4, 5
• Les modifications intensives du mode de vie peuvent réduire les triglycérides de 50% ou plus 1

Évaluation du risque cardiovasculaire et traitement pharmacologique

Calculer le risque ASCVD à 10 ans avec l'équation PCE pour déterminer la stratégie thérapeutique :

Si risque ASCVD ≥7,5% :

• Initier une statine d'intensité modérée à élevée car l'hypertriglycéridémie persistante favorise l'initiation ou l'intensification du traitement par statine 1
• Les statines réduisent les triglycérides de 10-30% de manière dose-dépendante 1, 4
• Réévaluer le profil lipidique après optimisation du mode de vie et des facteurs secondaires 1

Si risque ASCVD 5-7,4% (risque limite) :

• Discuter avec la patiente des bénéfices et risques d'une statine, en considérant l'hypertriglycéridémie persistante comme un facteur d'augmentation du risque 1
• Si l'incertitude persiste, envisager un score calcique coronarien pour affiner l'évaluation du risque 1

Si risque ASCVD <5% :

• Optimiser le régime alimentaire et le mode de vie 1
• Réévaluer périodiquement le risque à 10 ans 1

Considérations spécifiques pour les femmes de 40 ans

• Rechercher des conditions spécifiques aux femmes qui augmentent le risque cardiovasculaire : ménopause précoce (<40 ans), antécédents de troubles liés à la grossesse (hypertension, prééclampsie, diabète gestationnel) 1, 2
• Si la patiente est en âge de procréer et qu'une statine est prescrite : Elle doit utiliser une contraception fiable 1
• Si elle envisage une grossesse : Arrêter la statine 1-2 mois avant de tenter de concevoir 1
• Si elle prend des contraceptifs oraux contribuant à l'hypertriglycéridémie, envisager des préparations à faible teneur en œstrogène ou des formes transdermiques 1

Plan de suivi

• Réévaluer le profil lipidique à jeun dans 6-12 semaines après la mise en œuvre des modifications du mode de vie 2
• Surveiller les enzymes hépatiques et la fonction rénale si un traitement pharmacologique est initié 1, 2
• Si les triglycérides restent >200 mg/dL après 3 mois de modifications optimales du mode de vie et de traitement par statine, envisager l'ajout d'acides gras oméga-3 sur ordonnance (2-4 g/jour) 4, 2

Pièges à éviter

• Ne pas retarder l'évaluation des causes secondaires, en particulier le diabète et la consommation d'alcool, qui sont des contributeurs majeurs 1
• Ne pas se concentrer uniquement sur les triglycérides sans évaluer le risque cardiovasculaire global et le LDL-C 1, 2
• Ne pas prescrire de fibrates en première intention à ce niveau de triglycérides (réservés pour ≥500 mg/dL) 1, 3
• Ne pas ignorer l'importance primordiale des modifications du mode de vie, qui peuvent être aussi efficaces que les médicaments 1, 4