Diagnóstico: Neuropatía Diabética Proximal Motora (Amiotrofia Diabética)
Este paciente presenta una neuropatía diabética proximal motora (también conocida como amiotrofia diabética o plexopatía lumbosacra diabética), caracterizada por dolor ardoroso en miembros pélvicos, debilidad muscular proximal, y alteraciones sensitivas distales, todo en el contexto de diabetes mellitus tipo 2 de larga evolución con control glucémico subóptimo. 1, 2
Hallazgos en la Exploración Física
Durante la exploración física es posible identificar: B) Hiperalgesia al tacto 1
- La hiperalgesia al tacto (alodinia) es característica de la neuropatía diabética dolorosa, donde el contacto con ropa o sábanas provoca dolor intenso 1
- Los pacientes frecuentemente describen sensaciones de quemazón, dolor tipo "descarga eléctrica", y molestias al contacto con calcetines o ropa de cama 1
- La ataxia sensorial puede estar presente por daño de fibras largas con pérdida de propiocepción, pero la hiperalgesia es el hallazgo más prominente en este caso 2
Afectación Patológica Principal
La afectación de esta patología consiste en: D) Debilidad muscular de iliopsoas 3
- La neuropatía diabética proximal motora (amiotrofia diabética) afecta característicamente los músculos proximales, especialmente el iliopsoas y cuádriceps 3
- Se presenta con dolor en miembros pélvicos, debilidad proximal asimétrica o asimétrica inicialmente, y pérdida de peso 3
- La debilidad muscular 4/5 documentada en este paciente refleja el compromiso motor proximal típico de esta condición 3
- Aunque puede haber atrofia del cuádriceps con el tiempo, la debilidad del iliopsoas es más característica de la presentación inicial 3
Tipo de Alteración Neurológica
El tipo de alteración neurológica es: C) Neuropatía proximal motora 3
- La neuropatía diabética proximal motora (plexopatía lumbosacra diabética o amiotrofia diabética) es una forma rara pero bien reconocida de neuropatía diabética 3
- Se caracteriza por dolor en miembros inferiores, debilidad proximal, pérdida de peso, y frecuentemente se asocia con mejoría reciente del control glucémico 3
- A diferencia de la neuropatía de fibras pequeñas (que causa principalmente dolor y disestesias sin debilidad significativa), esta condición presenta debilidad motora prominente 1, 2
- La neuropatía de fibras largas causa principalmente pérdida sensorial distal y alteraciones propioceptivas, no debilidad proximal 1, 2
Estudios Complementarios
En los estudios complementarios es fácil encontrar: A) Plexopatía lumbosacra 3
- Los estudios neuroelectrofisiológicos en la neuropatía diabética proximal motora típicamente demuestran evidencia de plexopatía lumbosacra 3
- Puede haber alteraciones en la amplitud de los impulsos nerviosos, pero la plexopatía lumbosacra es el hallazgo más característico 3
- El bloqueo parcial de conducción es menos común en esta condición 3
- La prueba de monofilamento es útil para evaluar neuropatía distal simétrica y riesgo de ulceración, pero no es el hallazgo principal en neuropatía proximal 1, 2
Plan de Manejo Integral
Control Metabólico (Con Precaución)
- Optimizar el control glucémico gradualmente para prevenir progresión, pero evitar reducción rápida de HbA1c 1
- Una reducción de HbA1c >3% en período corto puede causar neuropatía inducida por tratamiento (neuritis insulínica) con empeoramiento paradójico de síntomas 1, 3
- El control glucémico estricto previene neuropatía diabética en diabetes tipo 1 y puede modestamente retrasar progresión en tipo 2, pero no revierte pérdida neuronal existente 1, 2
Manejo del Dolor Neuropático
Iniciar tratamiento farmacológico de primera línea: pregabalina, duloxetina, o gabapentina 1, 2, 4
- Pregabalina y duloxetina son los únicos agentes aprobados por FDA y EMA para dolor neuropático diabético 1
- Gabapentina es alternativa efectiva de primera línea 2, 4
- Los antidepresivos tricíclicos son efectivos pero tienen mayor perfil de efectos adversos, especialmente en pacientes con enfermedad renal crónica 1
- Menos de un tercio de pacientes obtienen alivio suficiente con monoterapia, frecuentemente se requiere terapia combinada 5
Manejo de Factores de Riesgo Cardiovascular
- Controlar presión arterial y lípidos, ya que estos factores modificables pueden prevenir progresión de neuropatía diabética en diabetes tipo 2 1
- Este paciente con enfermedad renal crónica tiene riesgo cardiovascular muy alto y requiere manejo agresivo de factores de riesgo 1
- Considerar inhibidores SGLT-2 una vez cicatrizada cualquier úlcera, por beneficios cardiovasculares y renales 1
Cuidado Preventivo del Pie
- Evaluación anual con monofilamento de 10-g para identificar pies en riesgo de ulceración y amputación 1, 2
- Hasta 50% de neuropatía diabética puede ser asintomática, haciendo esencial el cuidado preventivo 1, 2
- Educación sobre inspección diaria de pies, calzado apropiado, y cuidado podológico regular 1
Pronóstico y Seguimiento
- La neuropatía diabética proximal motora típicamente mejora con el tiempo (meses a años), aunque la recuperación puede ser incompleta 3
- El dolor y debilidad generalmente se resuelven gradualmente sin intervención específica más allá del manejo sintomático 3
- Monitoreo cercano de síntomas neuropáticos, función renal, y complicaciones microvasculares es esencial 1
Advertencias Importantes
- Evitar nitrofurantoína en este paciente: la diabetes mellitus aumenta el riesgo de neuropatía inducida por nitrofurantoína 4
- Evaluar y corregir deficiencias de vitamina B12, especialmente si usa metformina, ya que la deficiencia aumenta riesgo de neuropatía 4
- Los síntomas neuropáticos frecuentemente empeoran por la noche, causando alteraciones del sueño que requieren manejo específico 1