What is the management for incoercible vomiting in a diabetic patient?

Prise en charge des vomissements incoercibles chez le diabétique

Les vomissements incoercibles chez un patient diabétique nécessitent une évaluation immédiate pour l'acidocétose diabétique (ACD), qui constitue une urgence vitale exigeant une hospitalisation, une réhydratation intraveineuse, une insulinothérapie continue et une surveillance électrolytique rapprochée. 1, 2

Évaluation initiale urgente

Recherche d'acidocétose diabétique

• Vérifiez immédiatement la présence de cétones sanguines ou urinaires, car les vomissements accompagnés de cétose indiquent une ACD potentielle, une condition potentiellement mortelle nécessitant des soins médicaux immédiats. 3, 1, 2
• Évaluez l'état mental, l'état d'hydratation et obtenez un bilan métabolique complet, des cétones sériques et une analyse d'urine pour exclure l'ACD. 1, 4
• Mesurez la glycémie immédiatement, car ces symptômes peuvent à la fois causer et résulter d'anomalies glycémiques. 1, 2

Signes nécessitant une hospitalisation immédiate

• Vomissements empêchant la prise orale de liquides et de médicaments 1
• Glycémie >300 mg/dL sur 2 jours consécutifs 1
• Présence de cétones modérées à importantes 1
• Signes de déshydratation (bouche sèche, diminution de la diurèse, vertiges) 1
• État mental altéré 1
• Symptômes d'ACD (douleur abdominale, haleine fruitée, respiration rapide) 1, 2

Prise en charge immédiate en milieu hospitalier

Si ACD confirmée ou suspectée

• Admettez le patient en unité de soins intensifs ou en unité médicale pour surveillance rapprochée et initiez une réhydratation intraveineuse. 2
• Débutez une perfusion continue d'insuline à 0,1 unité/kg/heure par voie intraveineuse. 2
• Surveillez étroitement les taux de potassium et remplacez-les dès que la diurèse est établie, car la correction de l'acidose entraîne un déplacement du potassium vers le compartiment intracellulaire. 2
• Effectuez une surveillance horaire des signes vitaux, de l'état neurologique et de la glycémie capillaire, ainsi que des électrolytes, de la glycémie et des gaz du sang toutes les 2 à 4 heures. 2

Considération importante sur les inhibiteurs SGLT2

• Arrêtez immédiatement les inhibiteurs SGLT2 s'ils sont utilisés, car ils augmentent significativement le risque d'ACD euglycémique. 2

Gestion pendant la maladie aiguë

Ajustements insuliniques critiques

• Ne jamais interrompre l'insuline pendant une maladie aiguë, en particulier dans le diabète de type 1, même si le patient ne mange pas. 1, 2, 4
• Une insulinothérapie supplémentaire peut être nécessaire pendant la maladie en raison de l'augmentation des hormones de contre-régulation. 1
• Pour une glycémie >250 mg/dL avec infection, l'insulinothérapie doit être fortement envisagée. 1, 4
• Les patients traités par agents hypoglycémiants oraux ou par nutrition médicale seule peuvent temporairement nécessiter de l'insuline. 3

Surveillance glycémique intensifiée

• Augmentez la fréquence de la surveillance de la glycémie (toutes les 4 à 6 heures) pendant la maladie aiguë. 1, 4
• Testez régulièrement le sang ou l'urine pour les cétones pendant la maladie. 1
• Visez une glycémie de 140-180 mg/dL pour éviter à la fois l'hyperglycémie et l'hypoglycémie pendant la maladie aiguë. 1, 4

Gestion hydrique et nutritionnelle

• Assurez un apport hydrique adéquat pour prévenir la déshydratation. 3, 1
• Utilisez des liquides de remplacement contenant du sodium, tels que le bouillon, le jus de tomate et les boissons pour sportifs. 1
• Fournissez des aliments liquides ou mous contenant des glucides (boissons sucrées, jus, soupes) si les aliments réguliers ne sont pas tolérés. 1
• Visez l'ingestion de 150-200 g de glucides par jour (45-50 g toutes les 3-4 heures) pour prévenir la cétose de jeûne. 1

Considérations selon le type de diabète

Diabète de type 1

• Risque plus élevé d'ACD ; l'insuline ne doit jamais être interrompue même si le patient ne mange pas. 1, 2
• Même une petite quantité d'insuline basale peut maintenir les niveaux de glucose et prévenir les complications hyperglycémiques aiguës. 3

Diabète de type 2

• Peut nécessiter une insulinothérapie temporaire pendant la maladie aiguë même si normalement géré par agents oraux. 3, 1
• Pour les patients en phase terminale, l'arrêt de tous les médicaments peut être une approche raisonnable, car ils sont peu susceptibles d'avoir une prise orale. 3

Patients âgés diabétiques

• Peuvent nécessiter des objectifs glycémiques moins stricts ; surveillez étroitement la déshydratation. 3, 1
• Dans le cadre des soins palliatifs, un contrôle glycémique strict n'est pas nécessaire, et une simplification des schémas thérapeutiques peut être envisagée. 3

Traitement de la gastroparésie diabétique (si applicable)

Quand suspecter la gastroparésie

• Si les vomissements persistent avec satiété précoce et plénitude postprandiale, la gastroparésie doit être suspectée. 2
• La gastroparésie affecte 30-50% des patients atteints de diabète de longue durée. 2

Options thérapeutiques

• Le métoclopramide est indiqué pour le soulagement des symptômes associés à la gastroparésie diabétique aiguë et récurrente. 5
• Si seules les manifestations les plus précoces de la stase gastrique diabétique sont présentes, l'administration orale de métoclopramide peut être initiée. 5
• Si les symptômes graves sont présents, le traitement doit commencer par du métoclopramide injectable (IM ou IV) à des doses de 10 mg administrées lentement par voie intraveineuse sur une période de 1 à 2 minutes. 5
• L'optimisation du contrôle glycémique est essentielle car l'hyperglycémie aiguë peut directement altérer la motilité gastro-intestinale. 2

Pièges courants à éviter

• Ne pas interrompre l'insuline pendant la maladie, ce qui peut précipiter l'ACD. 1
• Ne pas reconnaître que les vomissements avec cétose représentent une urgence médicale. 1
• Remplacement hydrique inadéquat, entraînant une déshydratation et une aggravation de l'hyperglycémie. 1
• Utilisation de l'insuline à échelle mobile en monothérapie, qui est inefficace et peut entraîner de larges fluctuations glycémiques. 1, 4
• Viser un contrôle glycémique trop strict pendant la maladie aiguë, augmentant le risque d'hypoglycémie. 1, 4
• Éviter les agents hypoglycémiants oraux pendant la maladie aiguë, en particulier si le patient a une prise orale altérée. 4