Traitement de la gastroparésie diabétique
Approche diététique initiale
Le traitement de première ligne de la gastroparésie diabétique repose sur des modifications diététiques spécifiques : repas petits et fréquents (5-6 fois par jour), pauvres en graisses et en fibres, avec une proportion accrue de calories liquides. 1, 2
- Privilégiez les aliments de petite taille particulaire pour améliorer les symptômes clés 1, 2
- Remplacez les aliments solides par des liquides (soupes) dans les cas de symptômes sévères 1, 2
- Utilisez des glucides complexes et des liquides riches en énergie en petits volumes 2
- Limitez les graisses à moins de 30% des calories totales pour favoriser la vidange gastrique 2
Retrait des médicaments aggravants
Avant d'initier un traitement pharmacologique, retirez systématiquement les médicaments qui ralentissent la motilité gastro-intestinale. 1
- Arrêtez les opioïdes, anticholinergiques, antidépresseurs tricycliques, agonistes des récepteurs GLP-1, et la pramlintide 1
- Pesez soigneusement le risque de retrait des agonistes GLP-1 contre leurs bénéfices potentiels 1
Traitement pharmacologique de première ligne
Le métoclopramide (10 mg trois fois par jour avant les repas) est le seul médicament approuvé par la FDA pour la gastroparésie et constitue le traitement prokinétique de première ligne. 1, 2, 3
- Administrez pendant au moins 4 semaines pour déterminer l'efficacité 2, 4
- Limitez impérativement l'utilisation à 12 semaines maximum en raison du risque de dyskinésie tardive (avertissement de la FDA en boîte noire) 1, 2
- Réservez le métoclopramide aux cas sévères ne répondant pas aux autres thérapies après 12 semaines 1
- Chez les patients avec clairance de la créatinine <40 mL/min, débutez à la moitié de la dose recommandée 3
Agents antiémétiques
Utilisez des antiémétiques pour contrôler les nausées et vomissements en complément du traitement prokinétique. 2, 4
- Phénothiazines (prochlorpérazine, triméthobenzamide, prométhazine) pour les nausées et vomissements 1, 2
- Antagonistes des récepteurs 5-HT3 (ondansétron) pour les nausées réfractaires, à utiliser au besoin 1, 2
Alternatives prokinétiques
En cas d'échec ou de contre-indication au métoclopramide, considérez l'érythromycine ou la dompéridone (hors États-Unis). 1, 2, 4
- L'érythromycine peut être administrée par voie orale ou intraveineuse, mais uniquement pour une utilisation à court terme en raison de la tachyphylaxie 1, 2
- La dompéridone est disponible au Canada, au Mexique et en Europe (non approuvée par la FDA aux États-Unis) 2, 4
Gastroparésie réfractaire
Pour les patients ne maintenant pas un apport oral adéquat malgré un traitement optimal, envisagez l'alimentation par sonde de jéjunostomie. 2, 4
- Une gastrostomie de décompression peut être nécessaire dans certains cas 2, 4
- L'injection de toxine botulique dans le sphincter pylorique peut apporter une amélioration symptomatique modeste et temporaire chez certains patients sélectionnés 2
- La myotomie endoscopique gastrique per-orale (G-POEM) ne doit être réalisée que dans des centres tertiaires par des experts 2, 4
- La stimulation électrique gastrique a reçu l'approbation de la FDA, mais les données sont très limitées dans la neuropathie diabétique et ne soutiennent pas son efficacité 1
Pièges courants à éviter
- Ne continuez jamais le métoclopramide au-delà de 12 semaines sans réévaluation minutieuse en raison du risque de dyskinésie tardive 1, 2
- Ne négligez pas la gastroparésie induite par les médicaments (opioïdes, agonistes GLP-1) qui peut aggraver les symptômes 2, 4
- N'utilisez pas l'injection de toxine botulique intrapylorique comme traitement de routine, car les études contrôlées contre placebo n'ont montré aucun bénéfice 4