How to manage intractable vomiting?

Prise en charge des vomissements incoercibles

Commencez immédiatement par un antagoniste des récepteurs dopaminergiques administré à horaire fixe (et non au besoin), en privilégiant le métoclopramide 10-20 mg toutes les 6 heures ou l'halopéridol 0,5-2 mg toutes les 4-6 heures, car cette approche constitue le traitement de première ligne le mieux établi pour les vomissements réfractaires. 1, 2, 3

Approche algorithmique de première ligne

Traitement initial obligatoire

• Administrez les antiémétiques à horaire fixe plutôt qu'au besoin pour maintenir des taux thérapeutiques constants et prévenir les épisodes émétiques 1, 2, 3
• Choisissez parmi ces antagonistes dopaminergiques :
  • Métoclopramide 10-20 mg PO/IV toutes les 6 heures 1, 2, 3
  • Prochlorpérazine 5-10 mg PO/IV toutes les 6 heures 1, 2, 3
  • Halopéridol 0,5-2 mg PO/IV toutes les 4-8 heures 1, 2, 3
  • Olanzapine 2,5-5 mg par jour (particulièrement efficace et stimule l'appétit) 2, 3

Ajouts adjuvants immédiats

• Si l'anxiété contribue aux vomissements, ajoutez lorazépam 0,5-1 mg toutes les 4 heures au besoin 1, 2
• Assurez une hydratation adéquate car la déshydratation aggrave les symptômes 2
• Envisagez un inhibiteur de la pompe à protons ou un anti-H2, car les patients confondent parfois les brûlures d'estomac avec les nausées 1

Escalade thérapeutique si persistance après 24-48 heures

Deuxième ligne : Ajout d'un antagoniste 5-HT3

• Ajoutez ondansétron 4-8 mg PO/IV toutes les 8-12 heures 1, 2, 3, 4
• Ou granisétron 1-2 mg PO par jour 3
• Attention : Les antagonistes 5-HT3 causent fréquemment de la constipation, ce qui peut aggraver l'inconfort global 2

Troisième ligne : Ajout de corticostéroïdes

• Dexaméthasone 4-8 mg PO/IV par jour pour potentialiser l'effet antiémétique 1, 2, 3
• Les corticostéroïdes ont le double avantage de réduire les nausées et de stimuler l'appétit 2

Agents supplémentaires si nécessaire

• Anticholinergiques (scopolamine) ou antihistaminiques (méclizine) 1, 2
• Cannabinoïdes (dronabinol 2,5-7,5 mg toutes les 4 heures au besoin) pour les cas réfractaires 1

Vomissements réfractaires à toutes les mesures

Stratégies avancées

• Envisagez une perfusion IV/sous-cutanée continue d'antiémétiques si la voie orale n'est pas tolérée 1, 2, 3
• Utilisez plusieurs agents de classes différentes à horaires alternés ou par voies alternées 1
• Si le patient prend des opioïdes, envisagez une rotation des opioïdes car ils peuvent contribuer aux vomissements 1, 2, 3

Approches non pharmacologiques

• Acupuncture, hypnose ou thérapie cognitivo-comportementale 1, 3
• Repas petits et fréquents plutôt que de gros repas 2
• Aliments froids mieux tolérés que les aliments chauds (arômes moins forts) 2

Recherche des causes sous-jacentes spécifiques

Étiologies à éliminer systématiquement

• Médicaments inducteurs : Arrêtez tous les médicaments non essentiels et vérifiez les taux sanguins (digoxine, phénytoïne, carbamazépine) 1
• Gastroparésie : Métoclopramide 5-10 mg PO 4 fois par jour 30 minutes avant les repas et au coucher 1
• Constipation sévère/fécalome : Peut causer des vomissements par obstruction 1
• Obstruction intestinale : Examen physique et radiographie abdominale 1
• Atteinte du SNC : Dexaméthasone 4-8 mg 2-3 fois par jour et envisager la radiothérapie palliative 1
• Hypercalcémie, hypokaliémie, hypothyroïdie, diabète : Corriger les anomalies électrolytiques et métaboliques 1

Causes neurologiques rares mais importantes

• Syndrome de l'area postrema (lésions médullaires dorsales) : Peut se présenter uniquement par des vomissements incoercibles, répond à l'immunothérapie si associé au spectre de la neuromyélite optique 5, 6, 7
• AVC ischémique touchant l'area postrema : Envisager une IRM haute résolution en coupes fines si suspicion 6

Facteurs psychogènes

• Troubles de somatisation, abus émotionnel ou physique : Envisager une consultation psychiatrique si l'évaluation gastro-intestinale est négative et la réponse aux antiémétiques est médiocre 1, 8

Pièges courants à éviter

• Ne commencez jamais par des doses trop élevées chez les patients âgés ou affaiblis : Débutez avec des doses réduites (ex : olanzapine 2,5 mg) 2, 3
• Ne prescrivez pas au besoin pour des symptômes persistants : L'administration à horaire fixe est essentielle 1, 2
• Surveillez les réactions dystoniques avec métoclopramide et prochlorpérazine : Ayez de la diphénhydramine 50 mg disponible 1
• Surveillez la sédation excessive avec olanzapine, antihistaminiques et benzodiazépines 3
• Anticipez et prévenez la constipation induite par les antagonistes 5-HT3 2
• N'arrêtez jamais brusquement les benzodiazépines 3

Surveillance et réévaluation

• Réévaluez le contrôle des nausées et l'appétit dans les 24-48 heures suivant l'initiation du traitement 2
• Surveillez les effets secondaires des antiémétiques, particulièrement les symptômes extrapyramidaux avec le métoclopramide 2
• Avant le prochain cycle de chimiothérapie (si applicable), réévaluez le régime antiémétique qui n'a pas protégé le patient et envisagez des alternatives 1