Vomissements incoercibles : Causes et traitement
Approche thérapeutique de première ligne
Pour les vomissements incoercibles, commencez immédiatement par un antagoniste des récepteurs dopaminergiques administré selon un horaire fixe, en privilégiant le métoclopramide 10-20 mg toutes les 6 heures ou l'halopéridol 0,5-2 mg toutes les 4-6 heures, car il s'agit du traitement de première ligne le mieux établi pour les vomissements réfractaires. 1
Principes fondamentaux du traitement
- Administrez les antiémétiques selon un horaire fixe plutôt qu'au besoin pour maintenir des niveaux thérapeutiques constants et prévenir les épisodes émétiques. 2, 1
- La voie orale n'est souvent pas réalisable en raison des vomissements continus ; privilégiez donc la thérapie rectale ou intraveineuse. 2
- Assurez une hydratation adéquate et corrigez toute anomalie électrolytique, car la déshydratation aggrave les symptômes. 2, 3
Options de première ligne
Choisissez parmi ces antagonistes des récepteurs dopaminergiques :
- Métoclopramide : 10-20 mg PO/IV toutes les 6 heures 2, 1
- Prochlorpérazine : 5-10 mg PO/IV toutes les 6 heures 2, 1
- Halopéridol : 0,5-2 mg PO/IV toutes les 4-8 heures 2, 1
Escalade thérapeutique si persistance après 24-48 heures
Si les symptômes persistent malgré le traitement de première ligne :
- Ajoutez un antagoniste 5-HT3 tel que l'ondansétron 4-8 mg PO/IV toutes les 8-12 heures ou le granisétron 1-2 mg PO quotidiennement. 2, 3, 1
- Considérez l'ajout de corticostéroïdes comme la dexaméthasone 4-8 mg PO/IV quotidiennement pour potentialiser l'effet antiémétique. 2, 1
- L'olanzapine 2,5-5 mg quotidiennement est particulièrement efficace et peut stimuler l'appétit. 4, 1
Agents additionnels pour les cas réfractaires
Pour les vomissements persistants malgré les traitements ci-dessus :
- Anticholinergiques (scopolamine) ou antihistaminiques (méclizine) peuvent être utilisés. 2, 1
- Cannabinoïdes (nabilone ou dronabinol 2,5-7,5 mg toutes les 4 heures au besoin) pour les cas réfractaires qui n'ont pas répondu aux agents antiémétiques conventionnels. 2, 1
- Si l'anxiété contribue aux nausées, ajoutez le lorazépam 0,5-1 mg toutes les 4 heures au besoin. 2, 4
Stratégies avancées pour vomissements réfractaires
- Envisagez une perfusion IV/sous-cutanée continue d'antiémétiques si la voie orale n'est pas tolérée. 2, 1
- Utilisez plusieurs agents de classes différentes à des moments alternés ou par des voies alternées. 2, 1
- Des approches non pharmacologiques peuvent être ajoutées, notamment l'acupuncture, l'hypnose ou la thérapie cognitivo-comportementale. 2, 1
Identification des causes sous-jacentes
Avant de poursuivre l'escalade thérapeutique, recherchez et éliminez les étiologies spécifiques :
- Causes métaboliques : acidocétose diabétique, maladie d'Addison, hypothyroïdie, porphyrie hépatique 3, 5
- Causes neurologiques : métastases cérébrales, accident vasculaire cérébral de la circulation postérieure, compression médullaire par l'artère vertébrale 2, 6, 7
- Causes gastro-intestinales : obstruction intestinale, gastroparésie, infiltration tumorale de l'intestin 2, 8
- Causes iatrogènes : vomissements induits par la chimiothérapie, effets secondaires médicamenteux 2
- Causes psychogènes : troubles somatoformes, dépression profonde, abus émotionnel (particulièrement chez les patients diabétiques de longue date) 5
Pièges courants à éviter
- Ne commencez pas avec des doses élevées chez les patients âgés ou affaiblis ; commencez avec des doses réduites (par exemple, olanzapine 2,5 mg). 1
- Ne prescrivez pas au besoin pour les symptômes persistants ; la planification fixe est essentielle pour maintenir les niveaux thérapeutiques. 2, 1
- Surveillez les réactions dystoniques avec le métoclopramide et la prochlorpérazine ; ayez de la diphénhydramine 50 mg disponible. 1
- Vérifiez l'ECG de base avant l'ondansétron car il peut prolonger l'intervalle QTc. 3
- Évitez l'utilisation prolongée de benzodiazépines chez les patients âgés en raison du risque de chute et de troubles cognitifs. 3
Surveillance et réévaluation
- Réévaluez le contrôle des symptômes dans les 24-48 heures après l'initiation du traitement. 4, 1
- Surveillez les effets secondaires des antiémétiques, en particulier les symptômes extrapyramidaux avec le métoclopramide. 4, 1
- Surveillez la constipation, qui peut être un effet secondaire des antagonistes 5-HT3 et aggraver le confort global. 4
- Avant le prochain cycle de chimiothérapie (le cas échéant), réévaluez le régime antiémétique qui n'a pas protégé le patient et envisagez des alternatives. 2, 1