Cardiotoxicidad por Trastuzumab
Características Fundamentales
La cardiotoxicidad inducida por trastuzumab es generalmente reversible y no produce muerte de miocitos cardíacos, a diferencia del daño irreversible causado por antraciclinas, clasificándose como toxicidad Tipo II. 1, 2
Diferencias Clave con Antraciclinas
- No es dosis-dependiente acumulativa, contrario a las antraciclinas 1, 3
- Los miocitos cardíacos aparecen histológicamente normales, con cambios visibles solo bajo microscopía electrónica 2, 3
- El mecanismo involucra el bloqueo de la señalización ErbB2-ErbB4 en miocitos cardíacos, desactivando una vía protectora y promotora de crecimiento en el miocardio 2
Incidencia y Factores de Riesgo
Tasas de Cardiotoxicidad
- Disfunción cardíaca: 7-34% en ensayos clínicos 4
- Insuficiencia cardíaca severa (NYHA III-IV): 0-4% en monoterapia o con quimioterapia no-antraciclínica 4
- Hasta 27% cuando se combina con antraciclinas y ciclofosfamida 5, 6
Factores de Riesgo Principales
- Uso concomitante o previo de antraciclinas (incrementa el riesgo 4-6 veces) 1, 6
- Edad >60-65 años 4, 1
- Cardiopatía preexistente 1
- FEVI limítrofe al inicio del tratamiento 4
- Exposición previa a radioterapia cardíaca 1
- Tratamiento antihipertensivo previo 4
Protocolo de Monitoreo
Evaluación Basal
Realizar evaluación completa de la función cardíaca con FEVI antes de iniciar trastuzumab. 4, 1, 7
Durante el Tratamiento
- Monitoreo cada 3 meses durante el tratamiento activo 4, 1
- Evaluación a los 12 y 18 meses después del inicio del tratamiento 4, 1
- Mayor vigilancia en pacientes ≥60 años 4, 1
Biomarcadores
- Troponina I y BNP pueden identificar pacientes en riesgo, especialmente con antraciclinas 4
- Considerar medición basal y periódica durante cada ciclo para identificar pacientes que necesitan evaluación cardíaca adicional 4
Algoritmo de Manejo Basado en FEVI
Continuar Trastuzumab
Si la reducción de FEVI es <10% del valor basal y permanece ≥50%, continuar trastuzumab con monitoreo regular cada 3 meses 1
Suspensión Temporal
Suspender trastuzumab cuando:
- FEVI disminuye ≥10% del valor basal Y cae por debajo del 50% 1
- Iniciar inmediatamente inhibidores de la ECA y betabloqueadores 1
- Monitoreo estrecho cada 3 semanas hasta la recuperación 1
Suspensión Permanente
Discontinuar definitivamente trastuzumab si:
- FEVI <40% con síntomas de insuficiencia cardíaca 8
- FEVI <35% independientemente de síntomas 8
- Muerte cardiovascular 8
Tratamiento Farmacológico
Manejo de Disfunción Cardíaca
Todos los pacientes con insuficiencia cardíaca y FEVI <40% deben tratarse con inhibidores de la ECA en combinación con betabloqueadores, a menos que exista contraindicación específica 4, 1
Momento Crítico del Tratamiento
- El tiempo desde el final de la quimioterapia hasta el inicio del tratamiento cardíaco es crucial para la recuperación 1
- La probabilidad de recuperación completa de FEVI es mayor cuando el tratamiento se inicia dentro de los 2 meses posteriores al final de la quimioterapia 1
Terapias Emergentes
- Inhibidores de SGLT2 y ARNI (angiotensina/neprilisina) están mostrando efectos cardioprotectores prometedores 9
- Inhibidores de PCSK9 también están atrayendo atención por sus efectos cardioprotectores 9
Reinicio de Trastuzumab
Criterios para Considerar Reinicio
La seguridad de reiniciar trastuzumab después de cardiotoxicidad no está completamente establecida, pero puede considerarse si: 1
- FEVI recuperada a >45% 1
- Reevaluación en 3 semanas confirmando mejoría 1
- Tratamiento cardíaco optimizado establecido 1
- Monitoreo estrecho continuo 1
Evidencia de Continuación con Cardiotoxicidad Leve
- Un ensayo fase I demostró que 90% de pacientes pudieron recibir todas las dosis planificadas de trastuzumab con cardiotoxicidad leve (FEVI 40-límite inferior normal) cuando se trataron con IECA/betabloqueadores en clínica de cardio-oncología 8
- 10% desarrollaron toxicidad cardíaca limitante de dosis (insuficiencia cardíaca con FEVI <40%), pero mejoraron tras discontinuación 8
- La FEVI aumentó progresivamente de 49% al inicio a 55% a los 12 meses 8
Advertencias de la FDA
La etiqueta de la FDA incluye advertencia en recuadro negro para cardiomiopatía: 7
- Trastuzumab puede resultar en insuficiencia cardíaca subclínica y clínica manifestada como ICC y disminución de FEVI 7
- Mayor riesgo cuando se administra concurrentemente con antraciclinas 7
- Evaluar función cardíaca antes y durante el tratamiento 7
- Discontinuar trastuzumab por cardiomiopatía 7
Consideraciones Especiales
Pacientes Metastásicos
En enfermedad metastásica, la FEVI debe monitorearse al inicio y luego con menor frecuencia en ausencia de síntomas 4
Seguimiento a Largo Plazo
- Datos de seguimiento hasta 10 años son tranquilizadores en términos de ausencia de insuficiencia cardíaca de inicio tardío en pacientes con bajo riesgo cardiovascular basal 4
- La cardiotoxicidad típicamente se manifiesta durante el tratamiento, no años después 4
Prevención
Optimizar el tratamiento de cardiopatías preexistentes antes de iniciar trastuzumab: 4