Manejo de la Cardiotoxicidad por Trastuzumab
La cardiotoxicidad por trastuzumab debe manejarse mediante la suspensión temporal del fármaco cuando la FEVI disminuye ≥10% del valor basal y cae por debajo del 50%, junto con el inicio inmediato de tratamiento con inhibidores de la ECA y betabloqueadores, con monitoreo estrecho cada 3 semanas hasta la recuperación. 1
Características Fundamentales de la Cardiotoxicidad por Trastuzumab
La cardiotoxicidad inducida por trastuzumab difiere fundamentalmente de la causada por antraciclinas: no produce pérdida de miocitos cardíacos y es generalmente reversible (clasificada como Tipo II), a diferencia del daño irreversible de las antraciclinas (Tipo II). 1 Los miocitos aparecen histológicamente normales, con cambios visibles solo mediante microscopía electrónica, consistente con una miocardiopatía reversible. 1
Algoritmo de Manejo Basado en FEVI
Cuando FEVI ≥50%
- Continuar trastuzumab si la reducción de FEVI es <15% del valor basal 1
- Mantener monitoreo regular cada 3 meses 1
Cuando FEVI 40-50%
- Suspender trastuzumab temporalmente 1, 2
- Repetir evaluación de FEVI en 3 semanas 1
- Si la disminución es ≥10 puntos por debajo del basal: iniciar tratamiento cardíaco 1
- Si FEVI mejora >45%: considerar reiniciar trastuzumab 1
Cuando FEVI <40%
- Suspender permanentemente trastuzumab en terapia adyuvante 2
- Suspender temporalmente en enfermedad metastásica 2
- Iniciar tratamiento inmediato para insuficiencia cardíaca 1
Tratamiento Farmacológico de la Disfunción Cardíaca
Todos los pacientes con insuficiencia cardíaca y FEVI <40% deben tratarse con inhibidores de la ECA en combinación con betabloqueadores, a menos que exista contraindicación específica. 1
Evidencia Clave sobre el Tratamiento
- El tiempo transcurrido desde el final de la quimioterapia hasta el inicio del tratamiento cardíaco es una variable crucial para la recuperación de la disfunción cardíaca 1
- La probabilidad de obtener una recuperación completa de la FEVI es mayor cuando el tratamiento se inicia dentro de los 2 meses posteriores al final de la quimioterapia 1
- Aproximadamente 60% de los pacientes con cardiotoxicidad por trastuzumab recuperan la función cardíaca con tratamiento apropiado 3
Consideración Importante sobre Troponinas
La elevación de troponina I identifica pacientes con mayor riesgo de cardiotoxicidad (62% vs 5%) y menor probabilidad de recuperación de FEVI (35% vs 100%). 3 Aunque no está establecido como monitoreo rutinario obligatorio, la medición de troponinas antes y después de cada ciclo puede identificar pacientes de alto riesgo que requieren evaluación cardíaca adicional. 1
Protocolo de Monitoreo Durante el Tratamiento
Pacientes en Terapia Adyuvante
- Evaluación basal de FEVI inmediatamente antes de iniciar trastuzumab 2
- Monitoreo cada 3 meses durante el tratamiento (a los 3,6 y 9 meses) 1
- Evaluación a los 12 y 18 meses después del inicio del tratamiento 1
- Seguimiento cada 6 meses durante al menos 2 años después de completar la terapia adyuvante 2
Pacientes con Enfermedad Metastásica
- Evaluación basal de FEVI 1
- Monitoreo infrecuente en ausencia de síntomas 1
- Mayor vigilancia en pacientes ≥60 años 1
Factores de Riesgo que Requieren Mayor Vigilancia
Los siguientes factores aumentan significativamente el riesgo de cardiotoxicidad:
- Uso concomitante o previo de antraciclinas (incremento de 4-6 veces en el riesgo) 1, 2
- Edad >60-65 años 1
- Cardiopatía preexistente 1
- Exposición previa a radiación cardíaca 1
La incidencia de insuficiencia cardíaca congestiva severa fue 0-3.9% en los brazos con trastuzumab versus 0-1.3% en los controles en los cinco ensayos adyuvantes principales. 4 La incidencia más alta (28% disfunción cardíaca total, 19% NYHA III-IV) ocurrió cuando trastuzumab se administró con antraciclinas y ciclofosfamida. 2
Reinicio de Trastuzumab Después de Cardiotoxicidad
La seguridad de continuar o reiniciar trastuzumab en pacientes con disfunción cardíaca inducida por el fármaco no ha sido completamente establecida en estudios formales. 1 Sin embargo, evidencia reciente sugiere que puede ser factible continuar trastuzumab a pesar de cardiotoxicidad leve en el contexto de una clínica de cardio-oncología, donde se administran inhibidores de la ECA y betabloqueadores, aunque aproximadamente 10% de los pacientes pueden desarrollar insuficiencia cardíaca moderada a severa. 5
Criterios para Considerar Reinicio
- FEVI recuperada a >45% 1
- Reevaluación en 3 semanas confirmando mejoría 1
- Tratamiento cardíaco optimizado establecido 1
- Monitoreo estrecho continuo 1
Advertencias Críticas
Nunca administrar trastuzumab concurrentemente con antraciclinas debido al riesgo extremadamente elevado de cardiotoxicidad severa (hasta 27% de disfunción cardíaca). 2, 6 Los pacientes que reciben antraciclinas después de suspender trastuzumab también pueden estar en mayor riesgo de disfunción cardíaca. 2
La cardiotoxicidad por trastuzumab puede manifestarse como insuficiencia cardíaca sintomática, arritmias, hipertensión, miocardiopatía y muerte cardíaca, aunque los desenlaces severos son poco comunes. 2, 6 En los ensayos NSABP B31 y NCCTG N9831, entre 64 pacientes que desarrollaron insuficiencia cardíaca congestiva, uno murió de miocardiopatía y uno murió súbitamente sin etiología documentada. 2