How do you manage a hypodynamic left ventricle?

Prise en charge d'un ventricule gauche hypodynamique

Les patients présentant une dysfonction systolique ventriculaire gauche symptomatique doivent être traités systématiquement avec une combinaison de quatre classes thérapeutiques : un diurétique, un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC), un bêta-bloquant, et généralement la digoxine. 1

Approche thérapeutique initiale

Mesures générales essentielles

• Restriction sodée modérée avec surveillance quotidienne du poids pour permettre l'utilisation de doses plus faibles et plus sûres de diurétiques 1
• Vaccination antigrippale et antipneumococcique pour réduire le risque d'infections respiratoires 1
• Encourager l'activité physique sauf pendant les périodes de décompensation aiguë ou en cas de suspicion de myocardite, car la restriction d'activité favorise le déconditionnement physique 1
• Surveillance étroite et éducation du patient : la non-observance du régime et des médicaments peut rapidement affecter l'état clinique, et les augmentations de poids précèdent souvent les épisodes cliniques majeurs 1

Traitement pharmacologique de première ligne

Pour les patients avec rétention liquidienne :

• Diurétiques : administrer jusqu'à l'obtention d'un état euvolémique, puis poursuivre pour prévenir la récurrence de la rétention liquidienne 1
• Furosémide intraveineux pour la diurèse modeste en cas de dysfonction ventriculaire gauche avec pression artérielle systolique ≥100 mmHg 1

Traitement neurohormonal (même après réponse favorable aux diurétiques) :

• IEC : initier et maintenir chez tous les patients qui les tolèrent, car ils influencent favorablement le pronostic à long terme 1
• Bêta-bloquants : initier et maintenir chez tous les patients qui les tolèrent pour améliorer le pronostic à long terme 1
• Digoxine : peut être initiée à tout moment pour réduire les symptômes et améliorer la tolérance à l'exercice 1

Gestion hémodynamique selon la sévérité

Pour dysfonction VG modérée (index cardiaque <2,5 L/min/m², pression capillaire pulmonaire >18 mmHg, PA systolique ≥100 mmHg) :

• Nitroglycérine intraveineuse : débuter à 5 µg/min et augmenter progressivement jusqu'à ce que la pression artérielle systolique moyenne diminue de 10-15% mais pas en dessous de 90 mmHg 1
• La nitroglycérine offre une vénodilatation supérieure au nitroprussiate et soulage l'ischémie en dilatant les artères coronaires épicardiques 1
• Initiation d'un IEC est également appropriée dans ce contexte 1

Pour dysfonction VG sévère (débit cardiaque déprimé, pression de remplissage élevée, PA systolique <90 mmHg) :

• Norépinéphrine intraveineuse si hypotension marquée, jusqu'à ce que la pression artérielle systolique atteigne au moins 80 mmHg 1

Interventions à considérer pour certains patients

Thérapies adjuvantes

• Antagonistes de l'aldostérone (spironolactone) : chez les patients avec symptômes de classe IV récents ou actuels, fonction rénale préservée et concentration normale de potassium 1
• Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine : peuvent être utilisés en alternative aux IEC 1
• Hydralazine et dinitrate d'isosorbide : particulièrement chez les patients afro-américains avec insuffisance cardiaque de classe II à IV déjà traités par diurétiques, IEC et bêta-bloquants 2
• Sacubitril/valsartan : peut être utilisé à la place d'un IEC ou d'un ARA dans l'insuffisance cardiaque chronique symptomatique avec fraction d'éjection anormale 2

Dispositifs implantables

• Défibrillateur automatique implantable (DAI) et thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT) : selon les indications appropriées 2

Pièges courants à éviter

Médicaments à éviter ou utiliser avec précaution

• Antagonistes calciques dihydropyridiniques : ne sont pas recommandés dans l'obstruction de la chambre de chasse ventriculaire gauche 1
• Digoxine : doit être évitée chez les patients avec obstruction de la chambre de chasse VG en raison de ses effets inotropes positifs 1
• Dilatateurs artériels et veineux (incluant les nitrates et inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5) : doivent être évités si possible chez les patients avec obstruction de la chambre de chasse VG 1

Considérations importantes

• Maintien du rythme sinusal : la restauration du rythme sinusal ou un contrôle approprié de la fréquence ventriculaire doit être envisagée avant de considérer des thérapies invasives chez les patients avec fibrillation auriculaire nouvellement diagnostiquée ou mal contrôlée 1
• Éviter l'hypovolémie : les diurétiques de l'anse ou thiazidiques à faible dose peuvent être utilisés avec précaution pour améliorer la dyspnée, mais il est essentiel d'éviter l'hypovolémie 3
• Surveillance entre les visites médicales : idéalement effectuée par une infirmière ou un assistant médical pour détecter précocement les changements de poids ou d'état clinique 1

Diagnostic différentiel étiologique

Causes principales à identifier

• Infarctus du myocarde (récent ou ancien) avec ou sans dysfonction systolique VG 1
• Maladie coronarienne : présente chez 68% des patients avec insuffisance cardiaque 4
• Hypertension artérielle : facteur sous-jacent important dans de nombreux cas 5
• Valvulopathies : sténose aortique, régurgitation aortique, insuffisance mitrale 1
• Cardiomyopathie hypertrophique : avec ou sans obstruction 1

Évaluation diagnostique

• Échocardiographie : pour évaluer la sévérité de la sténose, la fonction systolique VG et optimiser la prise en charge périopératoire 1
• Cathétérisme cardiaque : peut être nécessaire pour évaluer la maladie coronarienne concomitante en cas de sténose aortique sévère 1
• Peptides natriurétiques de type B : peuvent aider au diagnostic objectif 6